xx医院康复医学科
康复治疗评定表病案号：
床号：
姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）：
基础病/并发症：
Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级
坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢
肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级
肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级
深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右
ROM/疼痛/肿胀：
ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右
其它：
康复目标：
目前要解决的主要问题：
康复计划（措施）:
病例讨论意见：
功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名：
Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级
坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢
肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右
病例讨论意见（目标）：
康复计划（措施）：
复查日期：签名：
Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级
坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢
肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右
病例讨论意见/出院评价：
康复计划（家庭训练）：
康复治疗记录
