康复治疗评定表,记录-康复治疗病历

康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。

结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。

请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。

谢谢合作！。

功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。

xx医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号：姓名:_______ 性别：______ 年龄:_______ 职业：________ 联系电话：_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左( ）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征：左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀：ADL： MMSE：单腿支撑时间：左右其它：康复目标:目前要解决的主要问题：康复计划（措施）：病例讨论意见：功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：复查日期：签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力: ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征：左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）:康复计划（措施)：复查日期：签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡:坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL: MMSE: 单腿支撑时间:左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录。

北京康复中心
初期评定
病历摘要：
入院诊断：
康复评定：
一、高级脑功能评定：
1.意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分
合作程度：
2.认知功能：记忆力：
定向力：
注意力：
计算力：
解决问题能力：
二、脊髓损伤功能评定
1. ASIA分级：级
神经平面：R/L：/
感觉平面：R/L：/ ，感觉评分右侧分，左侧分，总分分
运动平面：R/L：/ ，运动评分右侧分，左侧分，总分分2.肌肉容积：肌萎缩有无
肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm
前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm
大腿髌上15cm 左cm 右cm
小腿髌下10cm 左cm 右cm
3.肌张力评定：改良Ashworth法左侧：上肢下肢
右侧：上肢下肢
4.关节活动度评定：
5.平衡功能评定：坐位平衡立位平衡
6.步态评定：
三、脊髓神经功能评定
1.深感觉：
2.反射：
3.阵挛：
4.括约肌功能：
四、日常生活活动能力评定：Barthel指数评分：分
五、其它：
康复诊断：致残性疾病：
残损：
活动能力：
社会参与：
康复治疗计划：
康复医师：
年月日。

康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录一、康复治疗或病历中效果评定评审内容 1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。

2.每个病人均进行定期系统的效果评定，重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。

3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中，中止无效康复训练现场检查：（1）查康复训练效果评定的具体标准与程序；（2）抽查5例病史效果评定情况，有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容；（3）查科室病例讨论会记录；二、康复治疗或病历中训练效果评定定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。

1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。

2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。

3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。

4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录，分析。

5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。

南阳脑病康复医院
康复治疗评定表
姓名：性别：年龄：
科室：康复医学科卡号：联系方式：
日期：第＿次发病初步诊断：
评价类型：初期□中期□出院前□
功能测评:
1、MMT测评：5级□4级□3级□2级□1级□0级□
2、改良Ashworth：0级□1级□1+级□2级□3级□4级□
3、平衡功能：不支撑体重□扶站□独站□独站平衡出现□单足站稳定□闭眼单足站立□
4、运动协调功能：正常□稍差□极差□
5、认知：注意力：正常□稍差□极差□记忆力：正常□稍差□极差□
理解力：正常□稍差□极差□
6、感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□深感觉：正常□稍差□极差□
复合感觉：正常□稍差□极差□
7、言语：正常□构音障碍□失语□
良：99~60分□中：59~41分□差：≦40□
存在问题分析:
治疗方案:
运动□松动□作业□吞咽训练□针灸□穴位注射□站立床□减重步行□CPM □中频□场效应□痉挛治疗□神经电刺激□
备注：
（此报告仅供临床医师参考，对外不做任何证明）
报告：。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

蓬溪博裕医院
康复评定表
一、病人一般情况
科室床号______住院号_______患者姓名性别年龄___ 是否住院□是□否发病后有无昏迷：□有□否
原发疾病____________________________________________________
诊断：____________________________________________________
二、身体结构和功能
视觉：□正常有视野缺损□偏盲□全盲
患侧忽略：□有□无
听觉：□正常□减退□耳聋
语言：□正常□失语症□构音障碍□全哑
病前的自理能力：□完全自理□大部分自理□完全不能自理
病前的移动能力：可走动：□无辅助□使用轮椅□使用拐杖、助行器等
不可走动：□坐轮椅□卧床
三、评定总结
1、康复治疗目标：
2、康复治疗方案：
3、中期调整治疗方案：
4、出院时的情况：
评定人：。

偏瘫康复病历模板偏瘫是一种常见的神经系统疾病，它会导致肢体运动和感觉的受限或丧失。

康复治疗是恢复偏瘫患者肢体功能的关键步骤，下面是一个偏瘫康复病历模板。

一、基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁职业：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXX 病历号：XXX二、主诉本次入院主要症状为右侧肢体无力，行走不稳，右侧手脚发麻。

三、既往史患者有高血压病史，未有手术史，无过敏史。

四、体格检查1. 神经系统检查：右侧肢体无力，右侧肢体感觉减退，右侧肌张力增高，右侧肢体病理反射存在。

2. 活动情况：患者右侧肢体活动受限，行走不稳，需要扶助。

五、康复治疗1. 热敷：利用热敷促进肌肉松弛，减轻肌肉疼痛，提高肢体活动能力。

2. 运动治疗：根据患者的实际情况，制定个性化的康复方案，包括肌肉锻炼、平衡训练、步态训练等。

3. 药物治疗：根据患者的病情和需要，给予相应的药物治疗，如抗血小板药、降压药、神经营养药等。

4. 日常生活训练：加强患者的日常生活能力训练，包括上下床、穿衣、洗漱等。

5. 康复环境：为患者提供舒适的康复环境，包括床位、轮椅、辅助器具等。

六、治疗效果经过数周的康复治疗，患者的右侧肢体功能逐渐恢复，行走姿势更加稳健，手脚不再发麻。

七、随访计划患者出院后，需要定期返回医院进行康复随访，以确保病情得到控制。

同时，建议患者继续进行日常的锻炼和康复训练，保持肢体功能不退化。

以上是一个偏瘫康复病历模板，希望对需要进行康复治疗的患者有所帮助。

最后提醒患者要积极配合治疗，坚持锻炼，以获得更好的康复效果。

经典康复病历模板郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（０—4级）４、关节活动度检查（ROM—Ｔ)和徒手肌力检查（ＭM-T)正常打“√”，如有异常则左边用L，右边用Ｒ表示。

5、平衡障碍严重程度分级6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Bｒunnstroｍ肢体功能上肢属于级,下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级; 第二次测评年月日Ｂrｕnnsｔrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级;第三次测评年月日Bｒunnｓtrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级；７、Holden步行功能分类...文档交流仅供参考...第一次测评年月日Hoｌden步行功能属于级;第二次测评年月日Ｈｏlden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；...文档交流仅供参考...8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

９、Ｒiｖerｍead 运动指数评定评估内容1．床上翻身 2.卧位→坐位３。

坐位平衡4．坐位→站位 5．独立站立 6.体位转移７。

室内借助助行器等行走８．上楼梯 9．室外平地行走 10。

室内独自行走11.地上拾物12．室外不平１3．洗澡14。

上下4段楼梯15。

跑步...文档交流仅供参考...第一次测评月日Rivermead运动指数得分: 分;第二次测评月日Rivｅrｍeaｄ运动指数得分：分;第三次测评月日Riveｒmeaｄ运动指数得分：分；...文档交流仅供参考...10、日常生活活动能力（ＡＤL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（１）(2）（３)（4）（5）（6）(7）（８）(9）（10）（11）（1２)（13）（１4）（15）（16)（１７)（18)（1９）(20)(1１）（22）(２3）（24）...文档交流仅供参考...其它补充:应采取中期康复治疗方案的（25）(2６）（27)(2８）（29）（３0)（31)（32)（3３）（３4）(３5）(3６)(37)(38)（3９）(40）(41)（４2)(4３）（４4）(45）（４6）（４7)(４８）（49)（50）(51）（52）(5３）（54）(５５）（56）(５7）(５8）(59）（60)（6１）(６2）（63)...文档交流仅供参考...其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（6４）（65)（66)(6７）(68)（６9）(70）（７1）(72）(73)（７4）(75）（7６）...文档交流仅供参考...其它补充:请根据患者步行情况在相应栏中打“√"。

脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。

既往病史及个人史：高血压2级。

入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。

上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。

下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。

肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。

股四头肌张力1级。

认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。

上肢屈肘肌3级。

下肢运动功能Ⅲ级。

踝阵挛、髌阵挛。

单腿站立浅感觉、深感觉。

坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。

行走左右减退3分钟。

MBI总分125分，出院后为54分。

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。

出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。

治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。

2.辅助完成转移。

3.床上辅助完成翻身。

第2周目标：1.独立转移训练。

2.床上翻身坐起训练。

3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动。

5.坐位平衡训练。

第3周目标：1.独立转移训练。

2.坐位平衡训练。

3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。

5.床上翻身坐起训练。

第4周目标：1.站立平衡训练。

2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。

慢性病康复治疗病历患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：主诉患者主诉XXX。

现病史患者于XX年XX月XX日起出现XXX症状，XXX。

既往史1. 糖尿病：患者X年前被诊断为糖尿病，始终保持规律服药，血糖控制较好。

2. 高血压：患者X年前被诊断为高血压，尚未出现严重并发症，定期服药，血压控制较好。

体格检查- 血压：- 血糖：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：- 其他：辅助检查结果- 血常规：- 尿常规：- 血生化：- 心电图：- 其他：诊断及治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析，得出以下诊断和治疗计划：1. 诊断：慢性糖尿病、高血压等。

2. 治疗计划：继续规律服药，并加强生活方式调整，包括饮食控制、体育锻炼、心理调适等方面。

康复治疗进程记录- 第一次康复治疗：日期、治疗内容、效果评估。

- 第二次康复治疗：日期、治疗内容、效果评估。

- ...家庭医生建议1. 继续按时按量服药，保持血压和血糖的稳定。

2. 合理膳食，低盐、低糖、低脂饮食，并注意饮食均衡。

3. 每天适量增加体育锻炼，如散步、慢跑、太极等。

4. 定期复诊，监测疗效和病情变化。

5. 注意心理调节，保持积极乐观的心态。

6. 避免疲劳，保证充足的休息。

随访计划- 日期：XX年XX月XX日- 随访内容：- 随访结果：以上内容仅供参考，具体诊疗方案请根据患者的具体情况进行调整。