康复科病历书写规范

第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。

1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。

因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。

在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。

2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。

3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。

4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。

康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。

例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。

由此可见，分科病历是必要的。

康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。

二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。

康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。

良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。

本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。

1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。

(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。

(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。

注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。

(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。

(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。

详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。

(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。

要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。

(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。

诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。

(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。

计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。

2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。

特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。

(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。

避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。

(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。

康复科完整病历范文基本信息姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：患右肢瘫痪8个月，疼痛难忍。

疾病史1.8个月前，患者一次发病，左侧偏瘫，经治疗后左侧肢体功能基本恢复。

2.6个月前，患者突然出现右侧肢体无力，抽搐，经诊断为脑出血，治疗后症状减轻但右侧肢体仍无力。

3.4个月前，患者因突发脑卒中再次住院，治疗后症状有所缓解。

4.1个月前，患者感到右侧下肢疼痛加重，出现烧烫感，同时感到右侧上肢也开始出现疼痛和无力，逐渐加重，就诊于本院。

体格检查1.左侧肢体功能正常，右侧肢体无力，肌张力减弱。

2.右侧下肢出现麻木症状，感觉减退。

3.转移试验阳性，巴氏征阳性。

4.头颅CT示脑血管意外，右侧脑部有广泛病灶影。

诊断1.脑出血2.脑梗塞3.中风后遗症4.右侧肢体瘫痪5.右侧肢体感觉障碍治疗方案1.康复训练2.药物治疗3.热疗康复训练1.运动康复训练：针对右侧肢体开始进行针对性的恢复训练，包括平衡训练、肌力训练、功能恢复训练等。

2.按摩理疗：针对右侧肢体麻木、肌肉僵硬等问题，进行按摩理疗，促进血液循环和疏通神经系统。

3.热疗：通过对患者进行热敷、电子热疗等治疗手段，缓解患者疼痛和肌肉酸胀等问题。

药物治疗1.降压药物治疗：治疗高血压、促进血管扩张等问题，防止脑血管意外再次发生。

2.营养补充：针对患者营养不良等问题，进行相应的营养补充治疗。

3.神经营养药物治疗：针对患者的神经系统功能进行调节，促进神经系统恢复。

随访计划1.家庭康复训练指导：病人出院后，由医生进行家庭康复训练的指导工作，在家庭环境中进行恢复训练。

2.定期随访：定期对病人进行随访，了解治疗的效果，及时调整治疗方案。

总结本例患者因脑血管意外引起右侧肢体瘫痪，通过药物治疗、康复训练等手段，对患者进行有针对性的治疗，以达到恢复肢体功能的目的。

同时，家庭康复训练指导及定期随访，也是康复工作中不可少的环节，通过对康复过程全方位覆盖，最大限度保证患者的恢复效果。