康复治疗评定表记录康复治疗病历

脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。

既往病史及个人史：高血压2级。

入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。

上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。

下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。

肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。

股四头肌张力1级。

认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。

上肢屈肘肌3级。

下肢运动功能Ⅲ级。

踝阵挛、髌阵挛。

单腿站立浅感觉、深感觉。

坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。

行走左右减退3分钟。

MBI总分125分，出院后为54分。

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。

出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。

治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。

2.辅助完成转移。

3.床上辅助完成翻身。

第2周目标：1.独立转移训练。

2.床上翻身坐起训练。

3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动。

5.坐位平衡训练。

第3周目标：1.独立转移训练。

2.坐位平衡训练。

3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。

5.床上翻身坐起训练。

第4周目标：1.站立平衡训练。

2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。

经典康复病历模板郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（０—4级）４、关节活动度检查（ROM—Ｔ)和徒手肌力检查（ＭM-T)正常打“√”，如有异常则左边用L，右边用Ｒ表示。

5、平衡障碍严重程度分级6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Bｒunnstroｍ肢体功能上肢属于级,下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级; 第二次测评年月日Ｂrｕnnsｔrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级;上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级;第三次测评年月日Bｒunnｓtrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级,下肢属于级；７、Holden步行功能分类...文档交流仅供参考...第一次测评年月日Hoｌden步行功能属于级;第二次测评年月日Ｈｏlden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；...文档交流仅供参考...8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

９、Ｒiｖerｍead 运动指数评定评估内容1．床上翻身 2.卧位→坐位３。

坐位平衡4．坐位→站位 5．独立站立 6.体位转移７。

室内借助助行器等行走８．上楼梯 9．室外平地行走 10。

室内独自行走11.地上拾物12．室外不平１3．洗澡14。

上下4段楼梯15。

跑步...文档交流仅供参考...第一次测评月日Rivermead运动指数得分: 分;第二次测评月日Rivｅrｍeaｄ运动指数得分：分;第三次测评月日Riveｒmeaｄ运动指数得分：分；...文档交流仅供参考...10、日常生活活动能力（ＡＤL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（１）(2）（３)（4）（5）（6）(7）（８）(9）（10）（11）（1２)（13）（１4）（15）（16)（１７)（18)（1９）(20)(1１）（22）(２3）（24）...文档交流仅供参考...其它补充:应采取中期康复治疗方案的（25）(2６）（27)(2８）（29）（３0)（31)（32)（3３）（３4）(３5）(3６)(37)(38)（3９）(40）(41)（４2)(4３）（４4）(45）（４6）（４7)(４８）（49)（50）(51）（52）(5３）（54）(５５）（56）(５7）(５8）(59）（60)（6１）(６2）（63)...文档交流仅供参考...其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（6４）（65)（66)(6７）(68)（６9）(70）（７1）(72）(73)（７4）(75）（7６）...文档交流仅供参考...其它补充:请根据患者步行情况在相应栏中打“√"。

神经根型颈椎病治疗计划一、概述引由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主，被称为神经根型颈椎病。

本型亦较为多见，在急性期，患者颈部因疼痛活动明显受限。

主要原因是受累关节突关节呈急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经支受到刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩部肿胀。

慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，颈部后伸运动因单侧或双侧脊神经根受刺激或受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。

二、病情摘要病人十年前突感颈肩酸痛右手稍有麻痹，因症状不重未就医。

过数天后又复发在市某医院检查颈椎钩突骨质增生，经诊治服药后有所好转。

近两天来因受寒气侵袭受凉而出现颈肩、手臂酸痛，颈脖子活动受限，自行服用镇痛药后疼痛有所减缓，但症状几天后又加重，出现上肢手臂手指麻木无力带放射痛，手握物困难，近来食欲，睡眠质量一般，大小便商正常。

三、康复评定与治疗（一）运动治疗1、初期康复评定（1）评定量表的选择手法肌力检查（MMT）关节活动度及徒手肌力评定部位检查项目ROM正常值参与收缩的主要肌肉神经支配节段左侧ROM MMT肩前屈180 三角肌前部、喙肱肌C5-7 904-级后伸50 三角肌后部、背阔肌C5-7 40外展180 三角肌中部、岗上肌C5-7 80内旋90 大圆肌、肩胛下肌C5-7 20外旋90 小圆肌、岗下肌C5-7 80肘屈曲150 肱二头肌、肱肌、桡侧腕屈肌C5、6 90 1级伸展0 肱三头肌、肘肌C6-8 0 1级前臂旋前90 旋前圆肌、旋前方肌C5-7 70 2级旋后90 旋后肌、桡侧腕长伸肌C5-7 70 2级腕掌屈90 桡尺侧腕屈肌、掌长肌C7、8 70 1级背伸70 桡尺侧腕伸肌、指伸肌C5-7 50 1级桡偏25 桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌C5-7 15 1级尺偏30 尺侧腕屈肌、伸肌C8、T1 0 1级四指MP屈曲90 蚓状肌C8、T1 80 4级PIP屈曲100 指浅屈肌C7、8、T1 90 4÷级DIP屈曲80 指深屈肌C8、T1 70 4-级拇指MP屈曲60 拇短屈肌C8、T1 60 5级DIP屈曲80 拇长屈肌C8、T1 80 5级掌侧伸展90 拇长短展肌C8、T1 90 5级掌侧内收0 拇长屈肌、对掌肌C8、T1 0 1级桡侧外展60 拇长短伸肌C7、8 0 1级尺侧内收0 拇内收肌C8、T1 0 1级手运动功能的检查与评定a.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能请根据患者情况在相应栏中打“√”。

2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。

3、临床肌张力分级（0—4级）4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。

6、偏瘫上下肢功能综合评定第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

9、Rivermead 运动指数评定评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。

功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。

康复病历模板病历：XXX出生日期：XXX主诉：患者主诉右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，持续时间为3个月。

现病史：患者于3个月前开始出现右上肢麻木、无力并伴有疼痛感，并且出现不能握拳的情况，于2个月前就诊于当地医院，经历了一系列的检查和治疗，但症状并未缓解。

之后，患者前来我院求诊。

个人史：患者平时工作较忙，长期处于高负荷的工作状态，缺乏充足的休息时间，饮食方面较为不规律。

家族史：无检查结果：右上肢肌力明显减退，握拳困难。

神经电生理检查提示右侧上肢周围神经病变。

诊断：右侧上肢周围神经病变治疗计划：康复治疗：透过专业的物理治疗，重点以加强肢体肌力、韧带柔韧性，在进行一系列的手法疏通，以及配合特定的康复体操等方式进行训练，并且建议患者调整生活状态，避免长期处于高负荷状态，以及增加适量的体育运动，达到个体化的康复效果。

康复计划：第1周：低强度肌肉训练，力量恢复第2周：增加抗阻力运动第3周：灵敏度训练和持久性稳定性训练第4周：会通过进行特别的柔韧度训练和手法疏通进行治疗，以期达到康复治疗的目标。

建议：1.保持一个充足的休息时间，并保证一个良好的生活习惯2.增加适度的体育活动，调整自己的工作状态，以避免长期处于高负荷状态3.按照康复师的指导积极地进行物理康复治疗请患者于随访复诊时间前至医院化验室进行相关检查，并按时到医院就诊。

随访记录：在治疗期间，患者积极地配合医护人员的治疗，及时服用药物以及按时进行物理康复治疗。

经过4周的治疗，患者的右上肢肌力恢复明显，握拳困难的症状得到了改善，神经电生理检查指标符合正常范围。

康复师对患者进行了一系列的康复指导和健康教育，包括上下楼梯的注意事项、正确的姿势以及肢体伸展等，以保证患者康复后的生活、工作质量。

经过随访，患者对医院的服务表示满意，治疗效果良好，康复师对患者的指导和治疗受到了患者的认可和赞扬，患者对康复治疗的重要性有了更深的理解。

患者也意识到了个人生活、工作质量对康复的重要作用，将更为重视日常生活中的身体保健。

慢性病康复治疗病历患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：主诉患者主诉XXX。

现病史患者于XX年XX月XX日起出现XXX症状，XXX。

既往史1. 糖尿病：患者X年前被诊断为糖尿病，始终保持规律服药，血糖控制较好。

2. 高血压：患者X年前被诊断为高血压，尚未出现严重并发症，定期服药，血压控制较好。

体格检查- 血压：- 血糖：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：- 其他：辅助检查结果- 血常规：- 尿常规：- 血生化：- 心电图：- 其他：诊断及治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析，得出以下诊断和治疗计划：1. 诊断：慢性糖尿病、高血压等。

2. 治疗计划：继续规律服药，并加强生活方式调整，包括饮食控制、体育锻炼、心理调适等方面。

康复治疗进程记录- 第一次康复治疗：日期、治疗内容、效果评估。

- 第二次康复治疗：日期、治疗内容、效果评估。

- ...家庭医生建议1. 继续按时按量服药，保持血压和血糖的稳定。

2. 合理膳食，低盐、低糖、低脂饮食，并注意饮食均衡。

3. 每天适量增加体育锻炼，如散步、慢跑、太极等。

4. 定期复诊，监测疗效和病情变化。

5. 注意心理调节，保持积极乐观的心态。

6. 避免疲劳，保证充足的休息。

随访计划- 日期：XX年XX月XX日- 随访内容：- 随访结果：以上内容仅供参考，具体诊疗方案请根据患者的具体情况进行调整。

北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、心理评定精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱二、脊髓损伤机能评定脊髓损伤神经学分类标准ASIAASIA分级：级肌肉容积：肌萎缩有无肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm大腿髌上15cm 左cm 右cm小腿髌下10cm 左cm 右cm肌张力：改良Ashworth法左侧：上肢下肢躯干手右侧：上肢下肢躯干手关节活动度：平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：跟腱挛缩足下垂内翻感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：提睾反射肛门反射球-肛门反射腹壁反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）泌尿生殖功能：排尿控制排尿方法尿意膀胱容量ml 残余尿量ml 一次排尿量ml 排尿次数次/日尿流动力学检查阴茎勃起肛门直肠功能：大便控制排便方法便意康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。

脑卒中康复治疗病历
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护
4.利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护
5.利用家庭作业活动（喝水、吃饭、摘菜）训练上肢和手的功能，半小时/天
6.训练注意事项：
运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医
运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下
坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节
步行时，戴上保护腰带，预防患者摔倒
治疗师：×××日期：。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。

现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。

1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。

遂就诊于我科。

既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。

体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。

头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。

颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。

胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。

心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。

腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。

四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。

辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。

2.尿常规：未见异常。

3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。

4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。

诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。

治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。

2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。

3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。

随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。

2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。

蓬溪博裕医院
康复评定表
一、病人一般情况
科室床号______住院号_______患者姓名性别年龄___ 是否住院□是□否发病后有无昏迷：□有□否
原发疾病____________________________________________________
诊断：____________________________________________________
二、身体结构和功能
视觉：□正常有视野缺损□偏盲□全盲
患侧忽略：□有□无
听觉：□正常□减退□耳聋
语言：□正常□失语症□构音障碍□全哑
病前的自理能力：□完全自理□大部分自理□完全不能自理
病前的移动能力：可走动：□无辅助□使用轮椅□使用拐杖、助行器等
不可走动：□坐轮椅□卧床
三、评定总结
1、康复治疗目标：
2、康复治疗方案：
3、中期调整治疗方案：
4、出院时的情况：
评定人：。

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族: 婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可,大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右.既往史：平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详.个人史：生于原籍,无外地久居史.否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健. 家族史:有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹.全身浅表淋巴结未及肿大.头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,语颤相等，叩诊清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大, 心率66次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性,肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。

南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24诊断 1. 脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室） 2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4. 认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危）一、康复治疗1. 康复目标（1）改善平衡能力，坐/ 站达到3/1 级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧- 坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2. 治疗计划1. 运动治疗：偏瘫肢体综合训练2. 物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 言语障碍训练5. 认知障碍训练3. 注意事项（1）防止摔倒和二次损伤2）严重高血压（收缩压≧ 200mmHg或舒张压≧ 120mmH）g，暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/ 情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：日期：南京某病人康复医学科康复治疗病历般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄：64 岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断： 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室） 2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4.认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016 年05 月09 日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。

无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。

查头CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。