康复治疗评定表,记录-康复治疗病历Word 文档

xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程：联系电话: _____ 利手：左（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛：左____ 右 _______ROM?痈/肿胀： ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右其它： ____________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录精品文档。

康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。

结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。

请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。

谢谢合作！。

功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。

康复患者康复评估表及康复记录单姓名家庭地址____区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别□男□女民族职业□就业□务农□未就业户口类别□ 农业□ 非农婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶文化程度□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专) □大学以上监护人姓名监护人联系电话与残疾人关系□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其它主要生活来源□个人所得□家庭供养□不定期社会救助是否建档立卡贫困户□是□否社会保险保障情况□享受城乡居民基本养老保险□享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理享受社会救助和福利情况□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴□均未享受托养情况□居家服务□日间照料□寄宿托养□未托养生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助(完全依赖他人帮助残疾等级□一级□二级□三级□四级□未评定主要残疾□视力:（□盲□低视力）□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他) □智力□精神□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢 (畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他) 致残原因(遗传□先天 (疾病□药物中毒□有害环境□创伤或意外损伤 (原因不明□围产期因素 (接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其它致残时间(年限) 年_____月精神病首次发病时间_____年_____月现使用辅具 (假肢□矫形器 (助行器□轮椅 (拐杖 (护理床□助听器 (盲杖(防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅 (生活自助具 (其它接受过何种康复服务及时间□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□儿童康复机构训练□社区康复服务□护理□假肢、矫形器 (精神病服药□传统医疗、理疗□其它时间:_____ 年___月（ ____/次）使用年限年使用效果□良好□一般□较差辅具来源□自制□自购□残联配发□租借□其它残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分 0分 1分 2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位与仰卧位 1 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上 2 屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展≥90度同上同上同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成 5 脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成 6 反射亢进（18）反射检查至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进 7 腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行8 肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9 手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上 10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍（33）速度较健侧长6秒较健侧长2－5秒两侧差别<2秒 Fugl-Meyer下肢运动功能评价表Ⅱ下肢仰卧位 1 有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背屈同上同上同上 3 伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节跖屈同上同上同上坐位 4 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站位 5 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧 6 反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒月日月日 1.进食完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 2.洗澡完全独立5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 3.修饰完全独立 5 需部分帮助 0 需极大帮助－完全依赖－ 4.穿衣完全独立 10 需部分帮助 5需极大帮助 0 完全依赖－ 5.控制大便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 6.控制小便完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 7.如厕完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－ 8.床椅移动完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 9.平地行走完全独立 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖 0 10.上下楼梯完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖－合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖 100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

项目躯体外观情况心功能评定心肺功能评定肺功能评定肌力评定肌张力肌张力评定痉挛关节活动度评定平衡功能评定协调性的评定上肢及手功能评定浅感觉感觉统合疼痛感觉功能评定脊髓腰痛认知认知功能评定注意量表人体形态评定身体姿势评定体格评定身体围度（周径）的测量 P2 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）P3自觉用力程度分级（RPE） P3呼吸功能分级评定呼吸困难分级P4徒手法肌力检查（MMT） P4肌张力的神经科分级方法P5改良 Ashworth (MAS) P5Fugl-Meyer评定法P5关节活动度评定（ROM） P8Berg 平衡量表P10Fugl-Meyer评定法P12Lindmark 平衡量表P13上田氏协调平衡反应试验Brunnstrom评定P14简易上肢功能评定（STEF）偏瘫手功能评定P15Carroll 上肢功能测试 (UEFT) P16 Sollerman 的手 ADL能力测试项目 P359周围神经损伤后运动功能恢复等级P17周围神经损伤后感觉功能恢复标准P17脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17感觉统合量表P18视觉模拟评分（VAS） P24ASIA评定 P20Qswestery 腰痛失能指数评定量表P23Glasgow 昏迷量表P26简明精神状态检查（ MMSE） P27认知功能筛查量表（ CASI） P297数字距检查P299记忆视觉空间知觉认知障碍失用症情绪 - 情感障碍评定日常生活活动（ADL）言语功能评定偏瘫评定假肢功能评定社会生活能力职业功能评定表功能综合评定量表预后量表评定Rey-Osterrieth复杂图形记忆测验韦氏记忆量表P29盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29Albert 线段划消测验 ` Schenkenberg二等分线段测验` 高声朗读测验 ` 绘图测验意念性失用检查内容及误反应表现抑郁量表 P30焦虑量表P32Barthel 指数评分标准P33功能独立性评定（FIM） P34 FIM评定 P34言语失用与构音障碍的鉴别 P34 构音障碍的功能评定 P34失语症 P41吞咽功能障碍P47偏瘫上肢功能训练P49偏瘫下肢功能训练P51肩离断、上臂假肢的评定量表 P52 前臂索空假肢的评定量表 P53Rivermead 运动指数P53排便功能障碍评定P54洼田氏饮水试验P56社会适应能力评定量P56生活自理能力评定量表P57生活质量指数评分表P58生活质量指数 P59社会生活能力概况评定P60社会生活能力近况评定P62职业评定量表 P64职业兴趣评定量表P68P69P76肢体形态：部位左侧右侧上臂围度（1）肘屈曲位（2）肘伸展位前臂围度（1）前臂最大围度（2）前臂最小围度大腿围度 (6,8,小腿围度（1）最大围度（2）最小围度心肺功能评定 :1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）持续 - 间歇活动最大代谢临床情况的能量消耗 ( 千当量卡/ 分)（ METs）Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。

运动疗法PT初期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX性别：男年龄：68职业：XXXX文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解.后有家人送至医院就诊.查BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅CT示头颅左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科.临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：1肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下.2改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级.3Fugl-MeyerFMA运动功能评定,共100分,右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍.4Rivermead：运动指数总分15分,患者得分4分.其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成.5Berg平衡量表评定：总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成.6肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级,伸肌肌力4－级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级,伸肌肌力5－级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1＋级.治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度,能独立完成坐-站转移,站立平衡达到3级长期目标：1.恢复或接近正常步态治疗计划：1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练,预防关节挛缩.2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力.3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转. 5．从坐位到站立训练.6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练,重心转移训练.8．双杠内步行训练.治疗师：XXX日期：2008-10-20运动疗法PT中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男年龄：68职业：XXX文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度,在肘伸直,肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头.2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度.3.Rivermead运动指数总分15分,患者原先得分,4分.现在9分,提高了5分.4.Brunnstrom运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级.现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级.5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分,患者之前右上肢得分27分,下肢得分23分,总分50分,处于Ⅱ级：明显运动障碍.现在患者上肢得分58分,下肢得分27分,总分85分.比之前提高了30分,现在处于Ⅲ级.尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限.2.Brunnstrom运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级.3.Rivermead运动指数总分15分,患者得分,9分.4.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分,患者得分85分.处于Ⅲ级,中度运动障碍.阶段目标：争取恢复或接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走.下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练2.患腿伸髋训练3.患足踝背曲训练3.患侧上下肢协调性训练4.在0°~15°之间训练膝的控制能力5.坐-站转移训练6.站立平衡训练7.重心转移训练8.双杠步行训练9.室内步行10.室内横向步行11.单腿站立12.上下楼梯训练治疗师：XXX日期：2008-11-21运动疗法PT末期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXXXX性别：男年龄：68职业：文化程度：利手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O出院日期2009-1-12入院时主要问题：1肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下.2改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级.3Fugl-MeyerFMA运动功能评定,共100分,右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍.4Rivermead：运动指数总分15分,患者得分4分.其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分,其它11项均不能完成.5Berg平衡量表评定：总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成.6肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级,伸肌肌力4－级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级,伸肌肌力5－级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1＋级.治疗训练经过：经过三个多月的PT治疗,给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练,2.主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力.3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转. 5．从坐位到站立训练.6．坐位平衡及站立平衡训练7．患侧下肢负重训练,重心转移训练.8．双杠内步行训练.9.室内步行10.室内横向步行10.单腿站立11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度.能接近正常步态,能独立上下楼梯,独立在室外行走,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理.出院指导：1：维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助.2：鼓励患者多与外界沟通,积极康复.3：在保护的情况下,每天保持适当的运动训练.4：避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊.日期：2009-1-12签字：XXX作业疗法OT初期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男年龄：68职业：XX文化程度：XX利手：右手申请医师：XXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日,在家中看电视突然觉右侧肢体乏力,活动不利,无神志不清,无四肢抽搐,无恶心呕吐,休息一个多小时有症状缓解.后有家人送至医院就诊.查BP195∕107mmHg.后症状再次加重,查头颅CT示头颅左侧基底节区,左侧半卵圆多发脑梗死,轻度脑萎缩,大脑镰钙化点经治疗后情况好转,现为进一步康复,于入住我科.临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：1肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下.2改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级.3Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍.4功能独立性评定量表：总分126分,患者得50分,提示患者部分依赖.5Berg平衡量表评定：总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成.6肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级,伸肌肌力4－级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级,伸肌肌力5－级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1＋级.7患侧上肢关节活动范围受限8患侧上肢稳定协调性差9手指精细动作差治疗目标：短期目标：1.改善上肢关节活动度,2.降低上肢肌张力,3.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性.4.能独立完成坐-站转移,长期目标：1.增强手指精细动作能力,生活完全自理,回归家庭治疗计划：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩.2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力.3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转. 5．诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现8.提高ADL动作质量治疗师：ＸＸＸ日期：2008-10-20作业疗法OT中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX性别：男年龄：68职业：XX文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗,上肢稳定性改善,手可做勾状抓握,但不能伸指,出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度,在肘伸直,肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位,臂可上举过头.2.关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度.3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强.4.上肢肌张力逐渐恢复正常.5.Brunnstrom运动功能分级,之前右肩臂为Ⅳ级,手Ⅰ级,下肢Ⅳ级.现在肩臂提高到Ⅴ级,手Ⅲ级,下肢Ⅴ级.6.Barthel指数评定：总分100分,之前患者得50分,提示患者中度功能障碍；现为90分,比之前提高了40分.7.功能独立性评定量表：总分126分,之前患者得50分,提示患者部分依赖；现为91分,比之前提高41分,生活能力相对独立.尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限.2.Brunnstrom运动功能分级,右肩臂为Ⅴ级,手Ⅲ级,手指不能单独伸展,还不能测捏和松开手指,下肢Ⅴ级.3.Barthel指数评定：总分100分,患者90分,有轻度功能障碍.4.手指精细动作差.5.ADL动作质量差.阶段目标：1.扩大关节活动范围.2.促进患侧上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围2.促进上肢分离运动充分出现,增强患侧上肢稳定性、协调性3.增强手指精细动作及协调能力4.提高生活质量治疗师：ＸＸＸ日期：2008-11-21作业疗法OT末期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68职业：XX文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期:2009-1-12入院时主要问题：1肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期,无任何运动;右下肢Ⅳ期,坐位屈膝90度以上,可使足后滑到椅子下2改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级.3Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍4功能独立性评定量表：总分126分,患者得50分,提示患者部分依赖5Berg平衡量表评定：总分56分,患者得分17分,其中由坐到站,双足并拢站立,站立位上肢前伸,床-椅转移各得1分;独立站立,独立坐,转身向后看各得3分,闭目站立得4分;由站到坐,站立位从地上拾物,转身一周,双足交替踏台阶,双足前后站立,单腿站立均不能完成.6肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级,伸肌肌力4－级,远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级,伸肌肌力5－级,远端屈肌肌力1级,伸肌肌力1＋级.治疗训练经过：经过三个多月的OT治疗,给患者进行患侧1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练,扩大活动范围,预防关节挛缩.2．主动桥式运动,训练骨盆的控制能力,训练腰背肌力.3．主动横向移动训练；4．肩胛带抗阻力训练,提高肩胛骨周围肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转. 5．诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练,降低肌张力,促进手指分离运动7.推磨砂板,促进上肢分离运动充分出现8.提高ADL动作质量现患者关节活动范围受限得到改善,肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度.能侧捏及松开拇指,手指有半随意的小范围的伸展,肌张力逐渐恢复正常,有分离运动、精细活动,生活可以自理.出院指导：1：维持血压、控制血脂,家人给予支持和帮助.2：鼓励患者多与外界沟通,积极康复.3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练.4：避风寒、调饮食、畅情志,不适时随诊.日期：2009-1-12签字：ＸＸＸ。

住院康复治疗记录质量考核评分表---
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以上是住院康复治疗记录质量考核评分表的内容。

请根据每个评分项目的标准，填写相应的得分，最后计算总分。

评分项目的标准包括：条理性、完整性、准确性、规范性、及时性、专业性、安全性和创新性。

评分项目的得分应根据康复治疗记录的实际情况进行评估。

评
分表旨在帮助评估康复治疗记录的质量，提供有针对性的改进意见，以提高康复治疗的效果。

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WORD 格式整理版苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分///大便0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁； 10=能控制5=独立洗脸、修饰0=需帮助；梳头、刷牙、剃须用厕0=依赖5=需部分帮助；10=自理5=需部分帮吃饭0=依赖助（夹菜、盛 10=全面自理饭） ;0=完全依赖，5= 需大量帮 10=需少量帮移动助（ 2人），助（ 1 人）或15=自理不能坐能坐；指导活动步10= 需一人帮 15=独自步行0=不能动5=在轮椅上行助步行（体力（可用辅助独立活动；工具）或语言指导10= 自理（系穿衣0=依赖5=需部分帮助；开纽扣、拉链、穿鞋等）5=需帮助（体上楼梯0=不能力或语言指10=自理导）WORD 格式整理版洗澡0=依赖5=自理合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl — Meyer 平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过 5 分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0 分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分： 1 人帮助站立 1 分钟无支持站立0 分：不能站立1分：站立少于 1 分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于 1 分钟健肢站立0分：维持平衡少于1—2 秒1分：维持平衡4—9 秒2 分：维持平衡多于9 秒患肢站立0 分：维持平衡少于1-2 秒1 分：维持平衡4-9 秒2 分：维持平衡多于9 秒合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别 ( 病区)床号诊断得分序号项目月日月日月日1今年的年份？2现在是什么季节？3现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6你现在在哪一省（市）？7你现在在哪一县（区）？8你现在在哪一乡（镇、街道）？9这里是什么地方？10你现在在哪一层楼上？11复述：皮球12复述：国旗13复述：树木14100 － 7 是多少？1593 －71686 －71779 －71872 －719回忆：皮球20回忆：国旗21回忆：树木22辨认：铅笔23辨认：手表（ 2）24复述：四十四只石狮子25说一回完整句子26用右手拿纸27将纸对折28放在右腿上29按图片：闭眼睛（ 1）30按样作图合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别( 病区)床号诊断评价项目月日月日月日足尖先着地全脚掌同时着地踝关内翻(支撑期初期)节内翻 ( 全支撑期 )足跟先着地 ( 几乎正常 )折膝支撑中重度膝反张期膝关轻度膝反张节稍屈曲位稳定正常躯干前倾髋关 1、外旋 2 、内旋 3 、外展 4 、内收节稳定，几乎正常踝动摆足下垂，足尖拖地关WORD 格式整理版节内翻过度屈曲旋转 (内，外 )屈曲不充分膝膝弛缓关节过度屈曲几乎正常划圈髋上提僵直髋外旋(摆动初期)关节外旋(全摆动期)1、内旋 2 、外展 3 、内收过度屈曲几乎正常评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别 ( 病区)床号诊断序号项目得分WORD 格式整理版月日月日月日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单WORD 格式整理版失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别 ( 病区)床号诊断得分序号项目月日月日月日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认15形状失认16失算17失写WORD 格式整理版合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表（ Self-Rating Deprssion Scale ，SDS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目12341我觉得闷闷不乐，情绪低沉2我觉得一天之中早晨最差3我一阵阵哭出来或觉得想哭4我晚上睡眠不好5我吃的比平常少6我与异性密切接触时没有以往愉快7我发觉我的体重在下降8我有便秘的苦恼9我心跳比平时快10我无缘无故地感到疲乏11我的头脑没有平常清楚12我觉得经常做的事情有困难13我觉得不安而平静不下来14我对将来不抱有希望15我比平常容易生气激动16我觉得做出决定是困难的17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18我的生活过得很没意思19我认为如果我死了，别人会生活得好些20平常感兴趣的事我不再感兴趣评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；WORD 格式整理版3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。

骨科康复治疗记录姓名性别年龄职业住址联系利手电话发病术后康复时间时间时间主诉发病疾病 [ ] 车祸 [ ] 摔伤 [ ] 碾压伤 [ ] 轧伤 [ ] 砍伤 [ ] 其它：原因T: ℃P: 次 /分R: 次 /分Bp: / mmHg 整体情绪：稳定 [ ] 异常 [ ]情况对疼痛反应 :敏感 [ ] 减退 [ ] 消失 [ ]对伤病反应 :理解 [ ] 不理解 [ ]伤口 : 愈合（是 [ ] 否 [ ] ）肿胀（是 [ ]否 [ ]) 感染 (是 [ ] 否 [ ] ）病局骨骼 /关节 : 变形（是 [ ]否 [ ]）僵硬（是 [ ]否 [ ])部皮温：正常 [ ] 高 [ ] 低 [ ] 感觉 : 正常 [ ] 减退 [ ]过敏 [ ]史情瘢痕 : 表浅性瘢痕 [ ] 增生性瘢痕 [ ] 萎缩性瘢痕 [ ] 瘢痕疙瘩 [ ]摘况出汗 : 正常 [ ] 干燥 [ ] 潮湿 [ ]要软组织 : 萎缩 [ ] 挛缩 [ ]主动：活动ROM ：被动：测试肌围度 :MMT:体能评估并发坠积性肺炎 [ ] 损伤性骨化 [ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬 [ ] 肌挛缩 [ ]症感染 [ ] 下肢静脉血栓 [ ] 褥疮 [ ] 缺血性骨坏死 [ ]诊断1、感觉评定：2、 ROM 评定：3、 MMT 评定：评4、肢体围度：5、瘢痕评定估6、 VAS 评定结7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握 [ ] 集团抓握 [ ] 无抓握 [ ] 其他：果8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级 [ ] Ⅲ级 [ ]分立位平衡：Ⅰ级 [ ] Ⅱ级 [ ] Ⅲ级 [ ]析9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行 [ ] 床上移动 [ ] 被动转移 [ ]10、 ADL 活动能力： I 独立 [ ] S 少量帮助 [ ]A 大量帮助 [ ] D 依赖 [ ]11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖 [ ] 手拐 [ ] 轮椅 [ ] 假肢 [ ]112、步态：足内翻 [ ]足外翻[]足下垂[]足趾蜷曲[]拇指背伸[]膝僵直 [ ]膝过伸[]膝屈曲[]髋伸展不足[]髋外旋[]髋内收 [ ]髋屈曲不足[]臀大肌步态[]臀中肌步态[]屈髋肌无力 [ ]股四头肌无力[]胫前肌步态[]预后首要处理问题预期目标治期望疗结果计干预划方法教育其他人员配合处理记录年月日具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日2物理治疗记录具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日3每周小结训练经过：进展情况：尚存问题：下一目标：训练措施：主管治疗师：责任治疗师：记录日期：年月日4。