成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议解读

中国二型糖尿病防治指南 - 高血糖的药物治疗口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。

口服降糖药根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂 (磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂) 和非促胰岛素分泌剂(双胍类、TZDs、α- 糖苷酶抑制剂)。

磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-l 的分解而增加 GLP-l 浓度，从而促进胰岛素分泌；双胍类的主要药理作用为减少肝葡萄糖的输出；TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施。

在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。

2 型糖尿病是一种进展性的疾病。

在 2 型糖尿病的自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。

因此，随着 2 型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。

在临床上常常需要口服药的联合治疗。

二甲双胍目前，临床使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。

双胍类主要药理作用是通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

临床试验显示，二甲双胍可使HbA1c 下降 1%～2% 并可使体重下降。

在 UKPDS 试验中，二甲双胍还被显示可减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率。

单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖反应，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时，可增加低血糖反应发生的危险性。

二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。

服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。

中国2型糖尿病防治指南(2020版)》要点更新版的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》于2020年11月25-27日在XXX第二十四次全国学术会议（CDS）中发布。

该指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的临床诊疗提供指导。

根据最新的流调数据，依据WHO诊断标准，我国糖尿病患病率已经上升至11.2%。

这一数据是2020版指南的更新要点之一。

2020版指南将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准中。

在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。

HbA1c控制目标应遵循个体化原则。

年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。

生活方式干预和二甲双胍是2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。

若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

若一种降糖药治疗而血糖不达标，可以采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，并可加用胰岛素治疗。

合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。

合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。

合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。

2020版指南还更新了2型糖尿病诊疗路径。

2020版指南更新了2型糖尿病的诊疗路径，其中加入了一个新章节——“2型糖尿病患者的体重管理”。

对于超重和肥胖的成人2型糖尿病患者，管理目标为减轻体重的5%-10%，体重管理方式包括生活方式干预、药物和手术等综合手段。

新版2型糖尿病防治指南解读10月16日，中华医学会糖尿病学分会正式发布最新一版《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》。

与2007年版相比，此次《指南》在糖尿病血糖控制目标、特殊人群血糖控制目标等方面均作出调整，同时首次提出糖尿病治疗流程图以及糖尿病并发症的临床筛查和诊断流程。

《指南》提出，糖尿病患者空腹血糖控制目标为每升3.9毫摩尔～7.2毫摩尔，非空腹血糖小于等于每升10毫摩尔。

与2007年版相比，血糖控制目标的范围有所放宽（2007年版空腹血糖控制目标为每升4.4毫摩尔～6.1毫摩尔，非空腹血糖为每升4.4毫摩尔～8毫摩尔）。

此外，糖化血红蛋白控制目标从2007年版的小于6.5%，变更为小于7%；危重患者血糖控制标准变更为7.8毫摩尔～10毫摩尔。

关于2型糖尿病治疗路径，《指南》提出，生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。

二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。

如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。

如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次～2次预混胰岛素治疗，或采用3种口服药联合治疗（三线治疗）。

如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗（四线治疗）。

此外，《指南》强调降压、调脂和抗血小板等危险因素综合干预在糖尿病患者治疗中的重要作用，并制定了相应的筛查和临床决策路径，特别是对于中危、高危糖尿病患者，服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗已提升至一级预防措施。

此外，《指南》不推荐我国采用糖化血红蛋白指标诊断糖尿病。

《指南》主要执笔人之一、中华医学会糖尿病学分会副主任委员陆菊明教授解释说，虽然世卫组织已建议条件成熟地区采用上述方法诊断糖尿病，但目前我国仍缺少相关研究资料，且糖化血红蛋白测定标准化程度不够，测定仪器和测定方法的质量控制存在明显地区差异，一旦开展，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议（2023 ）要点【摘要】德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是德谷胰岛素和利拉鲁肽两种药物的联合制剂，两种组分通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，提高血糖达标率，并减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险及胰高糖素样肽1受体激动剂治疗相关的胃肠道不良反应。

该药每日1次任意时间给药，提高了治疗依从性。

为帮助临床医师全面了解和更好地使用该药，相关领域专家组对该药在不同的2型糖尿病人群应用的疗效和安全性证据进行系统归纳总结，对其适用人群、剂量调整方法及用药注意事项等提出临床应用建议。

中国糖尿病患病人数居全球首位，但已接受治疗患者的糖化血红蛋白（HbAlC）达标率仅为50.1 %o已有证据显示,采用不同作用机制的降糖药物早期联合治疗，可以显著降低2型糖尿病（T2DM ）患者的HbAIc 水平，提高血糖达标率，并获得更持久的血糖控制。

补充外源性胰岛素能够有效降低HbAle ,但也会带来体重增加和低血糖风险。

胰高糖素样肽1 受体激动剂（GLP1RA ）可以血糖依赖性地增加内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，减少能量摄入，有效发挥降糖和减重作用。

GLPlRA单独使用低血糖风险小，与胰岛素联用时可显著减少胰岛素的用量。

新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira ）将基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与GLP1RA （利拉鲁肽）两种药物联合,增强降糖效果，提高HbAIc达标率，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险，并简化了治疗方案。

IDegLira的作用机制、药代动力学及药效动力学特点IDegLira通过德谷胰岛素、利拉鲁肽双组分作用于双受体（胰岛素受体和GLP1受体），发挥协同作用。

德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪和骨骼肌等组织器官，有效控制空腹血糖（FPG I利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官，降低FPG和餐后血糖（PPG ∖ IDegLira 双组分可针对T2DM的多重病理生理机制发挥作用较单组分降糖效果更强、不良反应更少。

最新：SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版）16条建议钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SG1T2i）是一类新型口服降糖药，临床试验显示，该类药物不但对2型糖尿病（T2D）患者有独立于降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者也可改善心肾结局,且总体安全性表现良好。

目前SG1T2i已成为CKD患者心肾保护的重要治疗药物。

2023年11月，为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SG1T2i药物，我国专家在中华肾脏病杂志上发布了SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版工本文纳入了SG1T-2i的使用人群推荐、不良反应风险评估、联合用药建议、不良反应监测和处理的相关具体推荐，以飨读者。

一、SG1T-2i使用人群推荐1 .建议对估算肾小球滤过率（eGFR）≥20m1/min/1.73πf的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SG1T2i o2 .优先建议下列成人CKD患者使用SG1T2i:①有中度危险及以上CKD进展风险的患者（参照2012KDIGOCKD进展风险分层）；②有发生心血管事件的高危因素;③伴心力衰竭（不论射血分数水平λ3 .建议选用有循证证据支持心肾获益的SG1T2i药物。

4 .下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SG1T2i的潜在风险和获益：①1型糖尿病患者；②肾移植患者；③正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；④大量白蛋白尿患者（尿白蛋白肌好比[UACR]≥5000mg/g）;⑤多囊肾患者。

5 .建议使用SG1T2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。

对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SG1T2i o6 .建议T2D伴CKD患者使用SG1T2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：①已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者特别是联合使用胰岛素、磺眼类、格列奈类药物者，使用SG1T2i前建议评估低血糖风险；②T2D患者使用SG1T2i前建议评估酿症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SG1T2i o7 .建议使用SG1T2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。

中国2型糖尿病防治指南（完整版）(一)前言40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67％飙升至2013年的10.4％。

相应地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血糖，发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治疗方面从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶Ⅳ（DPP－4）抑制剂、胰高糖素样肽－1（GLP－1）受体激动剂、钠－葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、多种胰岛素类似物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等。

有鉴于此，自1991年中华医学会糖尿病学分会（CDS）成立后，就一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病学术交流以及提高学术水平。

除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病年会外，还积极制定或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开展糖尿病的早期发现、诊断及治疗，减少糖尿病并发症的危害，从而降低糖尿病相关社会和经济负担。

从2003至2014年，CDS相继颁布了四版中国糖尿病防治指南。

指南制定的宗旨是坚持防治结合的方针，立足中国人群循证医学证据，着眼于临床应用的适用性和实用价值，对于规范临床医疗实践、改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用。

2014年以来，国际上不断涌现出诊断和治疗糖尿病的新方法、新技术、新证据，我国在糖尿病领域的研究也取得了很大进展，获得了更多的糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。

为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行。

自2016年9月开始，CDS邀请了心血管内科、精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家，与本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组，对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理，汇中外精华、融百家智慧，历时一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南。

【病案汇报专家】孙**主任（**区第一医院内分泌）【病例类型】基础胰岛素+餐时胰岛素【病例介绍】基本情况：女65岁退休工人主诉：口干多饮，消瘦1月余既往史：高血压病史5年家庭史：无特殊情况现病史：患者近1月来无诱因出现口干多饮，每日饮水量1000毫升以上，夜尿3-4次。

体重下降3千克。

无多食，怕热出汗，大便正常。

近2天上述症状加重。

空腹血糖15.6mmol/L，为进一步诊治收入院体格检查：BP:150/90mmHg；P:76次/分钟；体重：68kg；身高160cm；BMI:26kg/m2；查体未见异常实验室检查：FPG: 15.6mmol/ L PPG: 18.2mmol/L；HbHba1c: 12.5%；C肽:0.245mmol/l (0.37-1.47正常值)；Tc: 5 10mmol/. Ldl-c: 3 99mmoln；TG: 3.21mmo/L；尿常规（3+）辅助检查：颈动脉超声有动脉斑块形成【初步诊断】2型糖尿病高血压3级（极高危）高脂血症动脉硬化【患者自身存在的问题】老年女性，急性病程，典型症状BMI:26kg/m2,超重HbHba1c12.5%. 血糖FPG:15.6mmo/L.PPG18.2mmol/L，餐前餐后都过高胰岛功能欠佳，C肽0.245mmol/I(0.37-1.47为正常值)合并高血压、高血症【治疗方案】甘精胰岛素+门冬胰岛素，二甲双胍0.25 TID【血糖监测】【出院方案及门诊随访】出院方案：甘精胰岛素16u睡前皮下注射。

二甲双胍0.5Tid，阿卡波糖100mgTid门诊随访(1周):血压:130/70mmHg；FPG: 6.2；PPG: 8.2；无其他不适。

甘精胰岛素改为12u【医生治疗感受】1.初发的2型糖尿病患者，需要解除高糖毒性，保护胰岛B细胞。

给与胰岛素的强化治疗启动基础及餐时岛素四针方案。

(住院患者)2.此患者为老年人，给与睡前长效胰岛素类似物注射和日间口服药物方案，方便简单，依从性好，低血糖发生率低。

2024版全文：中国2型糖尿病防治实用指南前言糖尿病是一种常见的代谢性疾病，其中2型糖尿病（T2DM）占据绝大多数。

为了更好地指导我国T2DM的防治工作，提高诊疗水平，我们组织专家编写了《中国2型糖尿病防治实用指南》。

本指南基于最新的研究证据，结合我国实际情况，为临床医生提供了一套全面、实用的T2DM诊疗方案。

1. 糖尿病定义与分类1.1 糖尿病的定义糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其主要特征是慢性高血糖，伴随胰岛素分泌或作用缺陷，或两者兼有。

1.2 糖尿病分类糖尿病主要分为4类：- T1DM：胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。

- T2DM：以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足。

- 特殊类型糖尿病：病因明确，如胰腺炎、药物诱导的糖尿病等。

- 妊娠期糖尿病：妊娠期间发生的暂时性糖尿病。

2. 糖尿病的诊断与评估2.1 诊断标准根据我国《糖尿病防治指南》，T2DM的诊断标准如下：- 空腹血糖≥7.0mmol/L- 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L- 有高血糖症状，随机血糖≥11.1mmol/L2.2 评估内容糖尿病评估应包括：- 病史采集：了解病情发展、症状、治疗经过等。

- 体格检查：身高、体重、血压、心率、皮肤检查等。

- 实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、肾功能、肝功能等。

- 并发症评估：眼、肾、神经、心血管等并发症的检查。

3. 糖尿病治疗策略3.1 生活方式干预生活方式干预是T2DM治疗的基础，包括：- 饮食管理：合理膳食，控制热量摄入，增加膳食纤维摄入。

- 运动治疗：规律运动，增加身体活动量。

- 体重管理：减轻体重，减少腹部脂肪。

3.2 药物治疗T2DM药物治疗包括：- 胰岛素促泌剂：磺脲类和非磺脲类。

- 胰岛素增敏剂：双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。

- 胰岛素：起始治疗、联合治疗、强化治疗。

- GLP-1受体激动剂：口服、皮下注射。

- SGLT2抑制剂：降低血糖、减轻体重。

3.3 并发症治疗糖尿病并发症治疗包括：- 眼底病变：激光治疗、药物治疗。