医院护理部专项督查项目及细则
督查部门/人：被督查科室：督查人员：督查日期：
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督查部门/人：护理部被督查科室：妇产科督查人员：督查日期：
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护理部质控小组月活动记录 时间：2013.01.26 地点：护理部 参加人员：张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持：钮晓青主任 内容： 一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二．整改措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。
护理部质控小组月活动记录 时间：2113.02.26 地点：护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持：钮晓青主任 内容： 一．近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二．整改措施： 1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。 2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。 5，请护士长加大督查力度。
护理质量存在问题及改 进 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
护理质量存在问题及改进是护理管理的永恒的主题和核心，也是护理部管理工作的重要职能之一，持续质量改进是护理质量不断改善和在较高水平的有效保证，通过管理年，加强护理质量，使护理质量控制加、规范、有效、可操作。几年来通过护理部不断摸索，寻找护理质量持续改进的有效途径，从了解服务质量的现状、到确立改进应达到的目的、寻求改进的办法并有效落实，最终对改进效果进行评价等几个环节。 我院护理部自2007年以来了促进全院各护理单元护理质量的持续改进，实施全程质量控制，建立了由兼职质控员-护士长-护理部的三级护理质量控制网络［1］，每月按照护理质量指标的各项标准检查，对全院护理质量进行控制和持续改进。同时2008年对全院各护理单元护理质控检查标准依管理年要求进行重新修订，包括基础护理检查标准；药品、物品检查标准；护理文件书写检查标准；检查标准；四室（室、供应室、急诊室、血透室）检查标准，收到良好效果。 1存在问题 护理质量管理组织体系不健全（1）护理部人员配备不足，全面质量控制不能做实、做细，对检查中存在的问题无法及时追踪，护理部无专职人员负责质量控制，影响监督检查力度和效果。（2）护理部检查结果未与经济挂钩，奖罚不分明，力度不够，同时护理人员的、参与控制的积极性不高，影响质控工作的落实。（3）科室护士长是质量控制的关键人物，护士长是从优秀护士中选拔出来的，上任未接受过量管理培训，对质量管理流程不熟悉，同时由于科室护理人员缺编，每日忙于日常护理工作，质量管理措施落实不到位。（4）检查人员组成由科室护士长担任，相互检查会存在留面子，走过场、流于形式等情况，或检查者存在私心较重，对他科严查，对本科放松，有
医院护理质量检查反馈情况 2016.4护理部检查反馈 一、存在问题： 1、个别护士对职责背诵不流利。 2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。 3、操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。 4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。 5、办公室办公桌乱。 6、卫生间卫生差。 7、床单位不清洁，有污迹。 8、个别病人无床头卡。 9、治疗室注射器使用后无及时处理。 二、整改措施： 1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。 2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。 2、科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。 3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。 4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。 5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。 6、加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新
入院病人及时办理护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。 2016、4特一级护理、病房管理检查反馈 一、存在问题： 1、床单脏无及时更换。 2、被套口，枕套口无背门。 3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。 4、床头卡无及时挂上或填项目不够完整。 5、出院未及时收回床头卡。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。 2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。 3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解保持病室整洁和病区安静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。并加强基础护理。 4、保持各病区，清洁，卫生，舒适。 2016、4二、三级护理检查反馈 一、存在问题： 1、床旁桌有灰尘。 2、棉被口朝门。 3、床头柜，床单位，物品多、乱。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈责任人和责任科室护士长，要求立即整改。 2、加强工友的工作责任心，调动其积极性，把病区的卫生搞好。 3、加强护士做好晨晚间的护理，保持床单位，整齐，清洁，棉被口，枕套口应背口。
医务科对各科室工作督导检查 医务科对各科室工作督导检查 医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施 科室：时间： 督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施 科室负责人签字： 各科室护理组督导检查汇总 护理组督导检查汇总 临床科室神经内科： 一、现场查看： 1、身份识别制度的正确执行情况： （1）意识障碍病人未佩戴腕带。 （2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。 2、晨交班： 床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。 3、手卫生执行情况： 手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。 二、现场访谈：护士： 1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。 2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。 三、追踪检查： 1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。 2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。 3、微波炉缺少温馨提示。 4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。 5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。五、卫生厅检查反馈问题复查： 1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。 2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。 3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结。4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。 骨二科：一、现场查看： 1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。 2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。 二、现场访谈： 访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。三、追踪检查：
2018年4月份护理质量检查反馈表 1.本月按要求对全院各科室进行护理质量考评一次，各项护理质控指标合格率达到100%。详见下表： 2.检查存在问题：
分级护理质量： 产前区：22床（118249）使用硫酸镁前未检查膝反射，使用后未观察尿量。产后一区：39床（118226）未知晓责任护士及主管医生。 产后二区：705床（92875）床头护理级别及饮食种类与医嘱不一致。 2.危重患者： 产前区：提问1名护士妊娠期高血压患者的护理回答基本正确。 产后一区：61床（118079）停氧后输氧管未放置好掉落在地上。 产后二区：724床（98906）术后患者未使用床栏，未向患者宣教防跌倒知识。 3.消毒隔离质量： 产前区：医疗废物登记本未交接记录。 产房：治疗巾未更换；治疗车污物杯血迹多。 产后一区：托盘内使用的棉签、利器未及时分类处理。 产后二区：开启的消毒液未注明时间；开启的棉签过期未丢弃。 4.急救物品管理质量：
1.分级护理质量: 儿科一区：34床（95106）床头护理级别与医嘱不一致。 儿科二区：（107126）未知晓责任护士21床床单元凌乱。2.危重患者： 儿科一区：44床（82035）家属未知晓监护仪的使用注意事项。 儿科二区：提问护士患者八知道回答不全。 3.消毒隔离质量： 儿科一区：开启的棉签未注明时间；开启的无菌液扎有针头。儿科二区：开启的棉球未注明时间。 4.急救物品管理质量： 儿科一区：抢救室氧气装置管道接口未密封好。 儿科二区：未发现问题。
3.主要存在问题原因： 病区环境管理欠到位，床头柜物品摆放凌乱；病房走廊放置监护仪；冰箱质控员未每周质控；雾化药品未及时整理；治疗车、轮椅欠清洁。 分级护理制度执行欠到位，床头卡、一览表护理级别与医嘱不符；病人未知晓用氧、饮食、监护仪、药物注意事项；氧管管理欠到位；床单位护理欠到位。 护理文书书写规范落实不到位，住院患者首次评估单、坠床/跌倒风险护理评估单、深静脉血栓评估、输血记录单、危重患者风险评估表、健康教育单、导管滑脱风险评估表评估记录不全；护理记录单记录有涂改及记录不全，护理记录单提前记录；体温单项目记录漏项、提前记录。 消毒隔离制度落实欠到位，护士接液体未戴口罩；无菌物品打开未注明开启时间；医疗垃圾未及时处理并分类放置；医疗垃圾登记本未按要求及时交接并记录。 急救物品管理欠到位，急救药品交接登记本护士交接未选择项目、交班者提前签名；封条脱落。急救盒内＃气管导管过期。 给药质量与查对制度管理不到位，输液卡记录不全；高危药品未专盒专放、药柜欠清洁；用药目的告知不到位。危重患者管理欠到位，提问护士抢救仪器操作流程、专科应急预案回答不全。 健康教育质量：病人不知晓术后饮食种类、药物名称，不知晓主管医生、护士。 围手术期护理质量：术后患者不知晓术后康复锻炼方法。 优质护理服务质量：护士对优护目标、内涵、科室开展时间掌握不全。 母乳喂养管理质量：术后早接触、早吸吮落实不到位；护士对产后乳汁分泌不足原因、按需哺乳重要性回答不全；母乳喂养知识宣教不到位。 护理人本位查房落实有待于加强；护理台账未及时完善。 4.整改措施 各科室强调使用过的物品及时清洁整理归位放置，督促护士及时清洁治疗车、轮椅，保持清洁备用状态，保持病区环境整齐干净。 加强分级护理质量管理，责任护士动态调整床头、一览表护理级别与医嘱相一致；认真落实分级护理制度，及时巡视病房，氧管脱落及时处置，并做好专科知识宣教及指导。 月27日18:00进行全院业务培训：护理文书书写规范及质量控制，并反馈2017年护理文书及3月份护理夜查房护理文书检查存在问题并整改；各科强调护士规范填写护理评估单、护理记录单、体温单，填写后检查有无遗漏，有无签名，确保填写完整真实。 认真按消毒隔离质量考核标准落实各项工作，护士操作做好个人防护；做好垃圾分类，医疗垃圾交接及时记录；无菌物品开启应注明启用时间；各科落实专人管理，定期检查。 加强对急救物品的管理，认真填写急救药品交接登记本，并做好交接，检查封条完好。产房分管药品管理人员定期检查，保证急救盒内药品、物品在效期内。护长做好监督。 严格执行给药查对制度，配液及执行输液时认真核对并按要求签名，注明时间；告知病人用药的目的及注意事项；加强各区域的药品管理，药柜保持清洁，高危药品专盒专放。
2018年4月护理质控检查反馈表
2018年4月份护理质量检查反馈表 1.本月按要求对全院各科室进行护理质量考评一次，各 项护理质控指标合格率达到100%。详见下表： 项目科室 病区 管理 分级 护理 护理 文书 消毒 隔离 急救 物品 危重 病人 给药质 量与查 对制度 围手 术期 护理 护理 安全 优质 护理 服务 母乳 喂养 管理 护士 满意 度 患者 满意 度标准分 100分 标准100 分 标准分 100分 标准分 100分 标准分 100分 标准 100分 标准 100分 标准 100分 标准分 100分 标准 100分 标准 100分 合格分 ≥90分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 ≥90% 合格分≥ 80分 合格率≥ 95% 合格分 ≥95分 灭菌合格 率100% 合格分 ≥95分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 90% 合格分≥ 95分 合格率 100% 合格分 ≥80分 合格率 90% 合格分 ≥90分 覆盖率 100% 合格分 ≥90分 合格率 95% 合格 分≥ 80分 满意度 ≥90% 满意度 ≥90%得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分 妇科99 99 99 99 100 99 99 99 99100100% 98.3% 外科99 99 99 98 100 99 99 99 100100100 100% 97.6% 产前区99 99 99 99 99 100 99 10099100 90.3% 97.8% 产后一区99 99100 99 100 9999 99 999999 产后二区9999999899999910010010099 产房989999 儿科一区99991009899999910099100 99.6% 93.6% 儿科二区9998999910099999910099 儿童康复科99999999100100999910099 93.5% 98.5% 新生儿科98999999100100% 急诊注射室999999 100% 100% 手术室99 99 99 90% 98.9% 供应室98100% 96.4% 平均分9998.7 99.1 99 99.4 99.8 9999.5 99.199.399.1 96.5% 97.2% 2
护理部质控标准 一.护理组织管理 1.制定并落实工作计划(含工作目标),监控护理质量,实施护士在职教育,设定护理岗位,调配护士,培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用. 2.有护理安全管理制度,护理投诉管理制度,护理缺陷管理制度,护理会诊制度,护理查房制度,病危患者上报制度,护理不良事件报告制度,新业务新技术准入制度等. 3.有各级各岗位护士职责. 二.护理人员管理 1.有各级护理管理人员岗位职责及考核标准,包括护理部主任/护士长等. 2.落实护士职责,实行临床护士护理病人分床包干责任制,建立护士分层级使用/考核制度. 3.制定并落实紧急状态下护理人力调配方案. 三.护理质量与安全管理 1.有全院护理质管理委员会,实行院长领导下护理部主任总负责. 2.有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查,护士长对病区工作做到九知道,责任护士对患者情况做到十知道,科室每周有小结,每月有分析. 3.定期或不定期开展护理质量检查.护理业务查房每月一次,有对重点时段,特殊科室的管理督查与记录,晚夜班查房不少于每周一次. 4.有对在架病历/出院病历/死亡病历的定期抽查及记录. 5.每月对全院护理质量/安全督查情况进行总结/讲评/分析,提出整改措施和书面通报,并有跟踪督查记录. 6.对护理纠纷及时受理/调查/处理/反馈.
7.实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制. 8.有病区管理/基础护理和危重患者护理/护理安全/消毒隔离/护理文书/护士素质/晚夜班/节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控. 9.有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,护士熟练掌握并落实到工作中. 10.有护士人力调配/常见护理风险/突发事件应急预案并落实. 11.有各项管理制度并落实. 四.护理培训 1.各级各类护士培训计划落实,达到培训目标.全院护士院内培训率达90%,院外年培训率≥10%. 2.全院护士三基及专科理论/技能考试考核每年2次合格率≥90%(理论合格分为60分,技能考核合格分为80分).
护理工作质量检查情况反馈护理质量检查反馈表 护理工作质量检查情况反馈 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录。护理记录单不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少。 注射室：皮肤消毒液瓶盖不盖好，巡视病人少。 供应室：室内物品欠整齐。 整改措施： 1．各科室针对反馈问题及时整改。 2．护士长加强科室管理，认真做好一级质控，充分发挥一级质控小组的作用。
3．按“创优”工作方案实施各项工作，以提高病人对护理工作的满意度。 4．加强工作责任心，加强对科室人员相关职责制度的学习。 5．按《规范》要求，完成护理记录书写。 护理部 xx年1月31日 xx年1月护理工作质量检查情况反馈项目项目科室病房管理得分分级护理得分基础护理得分护理文件得分急救物品得分消毒隔离得分满意度专科检查得分妇产科 96 96 96 97 100 97 86% 产房 100 98 手术室 100 98 儿科 96 96 96 97 100 98 90% NICU 100 98 注射室 90% 97 供应室 91% 98 基隆门诊 91% 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试
护理部专项督查记录|护理部工作记录 护理质量督查记录 护理质量督查记录 护理部专项督查记录 医院感染专项督查记录 护理部专项督查记录 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01A/O 一二一团医院东野分院检验科概况 农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人 员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。设有标本采集 与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。 主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。 检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免 疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。 检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。 为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质 量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。2008年 检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员 在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。 地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062
检验科工作人员一览表 仪器设备一览表 附加3授权签字人情况表 报告解释人员 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02A/O 授权书 为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189:2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。 授权人签字：唐豫平 授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日 一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03A/O 批准书 《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。检验科工作人员必须严格遵守并认真执行，保证检验结果的公正性、科学性和准确性。 本《本质量手册》第一版（SHZ121TYY-JYK2011A/O）检验科已经审定，现予批准，并自批准之日起生效。 批准人签字：唐永忠 批准人职务：检验科负责人批准日期：2011年12月1日 管理规范 依据ISO15189：2003
1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进
17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内三科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：张惠芳护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：那秉莲护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：朱嘉云护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：忽金燕护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（外一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：杨莉明护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：吴国美护理部签名：陈莉
2017年护理部工作总结 2017年是十三五规划关键一年，也是深化医疗体制改革的攻坚之年，一年来在院领导的高度重视和大力支持下，在各临床科室主任、护士长和相关职能部门的紧密配合下，护理部严格按照年初制订的工作目标计划，扎实工作，逐项完善，较好地完成了各项工作任务，现将工作总结如下： 一、调整结构、修订标准、加强质量控制，持续改进护理质量 1、年初重新调整了护理部质控结构及分工，对护理质量考核标准、护理分层级考核标准、护理质量持续改进记录、护士长工作手册及夜查房制度进行了全面修订，增加了考核内容，改变了记录、培训、考核模式。 2、坚持了护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时纠正处理，每月召开护士长例会，每半年召开护理安全会、质量持续改进会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进意见及建议，以确保护理质量及护理安全。每月底组织全院护理质量交叉检查，并及时分析、反馈、整改、评价，促进护理质量不断提升，全年无护理事故发生。 3、加强了重点部门的管理。血透室加强透析质量控制，细化管控措施，严格无菌技术操作，确保病人安全。供应室严把消毒灭菌关，为临床提供安全保障。手术室加大管理力度，认真落实手术部位标识及手术安全核查制度，加强无菌物品管理、入室管理，保证病人安全
无安全事故发生。ICU加强专科护理质量管理，坚持以敏感指标为导向，降低了非计划性拔管率、压疮的发生率。 4、每季度护理部重点进行特殊科室的消毒隔离制度落实与否的专项督查，发现问题及时予以整改，全年无院内感染发生。 5、在1-11月份的护理质量检查中，病房管理合格率96%，三基考核合格率达100%，专科护理合格率大于94%，基础护理合格率大于95%，危急病人护理合格率大于94%，急救药品、物品完好率达100%。护理文书书写合格率达95%以上，消毒隔离达标率达100%。各项工作均较上年有所提高，同时也在市护理学会组织的护理质量管理调研活动中受到专家的一致好评。 二、继续深化优质护理服务工作，拓展延伸服务内涵 护理部遵照省卫计委关于《改善医疗服务行动计划重点工作》通知要求扎实有效的开展优质护理服务，始终本着急病人所急想病人所想和救死扶伤为宗旨的服务理念，为百姓提供了全方位、高质量的护理服务，进一步明确了优质护理服务的内涵和责任制整体护理模式的运用，年初调整了检查模式，实行了内科片、外科片交叉检查。每季度进行责任制整体护理落实情况督查、患者满意度调查及召开工休座谈会，及时分析存在的问题，提出改进措施，并落实跟踪问题改进效果，患者满意度较2016年有所提高，护理服务满意度达96%。 3月9日护理部举行了“立足平凡岗位，奉献无悔青春”为主题的“优质护理服务”先进事迹报告会。展示了护理团队爱岗敬业、救死扶伤、敢于担当、乐于奉献的无私情怀，在平凡的岗位上实现自己
优质护理服务病房管理质量督导记录单 科室总得分 项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分 护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组 织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符 合要求扣0.5分） 1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分） 2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序， 标识规范，取用方便（1分） 3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分） 4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分） 5.便民服务用品满足患者需要（1分） 二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特 殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分） 1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。 抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分） 2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识 准确。抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三 对照（2分） 3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参 与大查对一次。抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入 及转抄是否正确，各种执行单是否规范。询问主班护士查对 医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要 求扣1分） 4.其它登记本：登记准确无漏项（1分） 年月日时督导 一、环境 □病历车、病历夹 □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □安静有序 □窗台、纱窗、玻璃 □护理用品的消毒处理 □便民服务用品 二、记事栏、患者一览表、登记本 □记事栏与医嘱一致性 抽查床号：床床 □患者一览表与医嘱一致性 抽查床号：床床 □查对登记本 抽查床号：床床 执行单是否规范：□是□否 询问主班护士： 病区查对医嘱的方式、方法，是否存在 安全隐患:□是□否 □其它登记本 三、存在问题 治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注 明，以下内容一项不符合要求扣0.5分） 1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物品与污染物品 分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分） 2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标 签一致，无积压、无过期（1分） 3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开 放置（1分） 4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一 品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分） 5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分） 年月日时督导 一、治疗室环境 □清洁区与污染区分区合理 □清洁物品、污染物品分开放置 □标签与内容物一致 □内服药、注射用药、外用药管理符 合规范 □高危、相似药品管理符合规范 □冰箱、治疗车 □地面、墙面、窗台、纱窗 □洗手池、抹布、拖把、桶身 □医疗废物 □使用后的空瓶、注射器、输液器
护理部一季度护理质量考核情况总结 2014年3月25日护理质量管理委员会成员对各部门护理文件书写质量、基础护理、特、一级护理质量、护理服务规质量、急抢救室护理质量、消毒隔离质量、病房管理质量、护理安全管理质量、护理查对质量、交接班质量、各室护理质量、护理人员继续教育、各种护理记录台帐及护士长工作进行了检查考核，就考核中存在的问题及改进措施总结如下。 一、护理文件书写情况 存在问题： 一病区：护理记录单有涂改现象 二病区: 体温单皮试栏药物名称记录不全面 三病区：护理记录有评估，有护理措施，无效果评价 四病区: 体温单眉栏有涂改现象 五病区：护理记录单有涂改现象 六病区：体温单体温绘制点大小不一 整改措施： 1、及时与各病区护士长交流，指出存在的问题，有些仅是细节问题，稍加注意便能解决。 2、护理部要求各病区再次组织复习护理文件书写规要求，一律杜绝刀刮、胶粘、涂改现象，平时加强督查，树立护理人员法律意识。 3、加强护理人员工作严谨性教育，加强工作责任心 二、基础护理、特一级护理情况 存在问题： 一病区：一床单元不洁，导管标识不清 二病区：一患者使用便器后，皮肤有损伤现象，术后患者血压监测记录不及时 三病区：手术患者术后饮食宣教不到位，未按等级护理要求巡视病房 四病区：一脑出血患者未使用床栏，责任护士的九知道掌握不够 五病区；患者胡须较长，糖尿病患者饮食指导不够 六病区：对压疮高危患者，预防措施不够，留置针标识脱落 整改措施 1 组织学习等级护理质量标准，并能应用到实践中去。
2 严格执行分级护理要求，按时巡视病房，及时记录，发现异常及时汇报处理。 3加强责任护士工作责任心，对病人的“九知道”情况熟练掌握，做好基础护理，加强宣教 4 加强对带管病人的管理，做到标识清楚，做到导管在位、通畅，患者直销注意事项。 三、护理服务规质量 存在问题： 一病区: 个别护士未自我介绍，大声喧哗 二病区: 护士未对手术患者讲解手术有关准备情况 三病区：护理人员未主动对手术患者讲解手术的目的 四病区：护理人员有接听手记的现象，出院患者未征求意见 五病区：个别护士未介绍病室环境，未向输液病人做好解释工作 六病区：护理人员四轻执行不到位，未主动自我介绍 对呼叫铃的应答不及时，出院患者未送至电梯口 手术室：巡回过程中有接听手机的现象 供应室：护理人员上班期间看与工作无关的书 急诊病区：护理人员未介绍病室环境，未解释输液的目的 整改措施： 1 各病区要加强护理服务规培训，强化服务理念并切实用到平时的工作中去。 2做好入出院病人的护理，做到热情接待新病人，送患者入病房，送出院病人至电梯口。3加强与病人的沟通，做好治疗、护理、检查及手术前的解释工作，征得同意方可实施 4责任护士主动自我介绍，让患者留下美好的第一印象。 四、急抢救室护理质量、护理管理考核 存在问题： 急诊病区：少地塞米松一支，洗胃机使用后未及时记录 一病区：抢救室有与抢救无关物品 二病区：抢救车有灰尘 三病区：个别无菌包包布有破损 四病区：年轻护士对抢救流程回答不全面氧气湿化瓶未及时消毒 五病区：皮实盘肾上腺素标签模糊
职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
职能部门对系部工作考核测评表（样表） （2006—2007学年度） 考核指标评分标准评分依据测评等级1．专业人才培养计划及教学大纲 （1）2006年版本科专业人才培养计划修订工作： 所办专业的专业方向符合人才市场需要，特色鲜明 课程体系逻辑上科学合理，各课程之间基本上没有学 科专业基础知识和重要知识的重复和遗漏现象 按学校要求在专业人才培养计划中落实各专业实践 教学的学时数和实践教学内容 编写格式及工作进度符合学校统一要求 （2）教学大纲编写： 按使用型人才培养规格和专业方向编写基础课、学科 技术基础课和各专业主干课程教学大纲 反映本学科领域的发展方向和先进的知识、方法 编写格式及工作进度符合学校统一要求 2．教材 适合高质量使用型人才培养需要 同行公认优秀教材 尽量选用近三年出版的新教材
校教学指导委员会对各专业使用教材进行评价、认可 3．专业教研室 专业建设任务落实到具体教研室 按专业人才培养计划组织修订课程教学大纲 负责所开课程教材的选用和教学参考资料的推荐 根据课程要求提出授课计划，确定课程教学的重点、难点和具体解决方案 对所开课程授课课堂的70%及以上教学效果达到良好以上标准负责 各专业教研室每学年至少完成专业发展动态报告一份，向全系师生进行报告（内容包括学科发展趋势，专业人才需求市场预测，专业人才培养现状分析，我校专业人才培养中存在的主要问题研究，提高我校专业人才培养质量的具体措施） 在分析研究基础上，制订专业建设“十一五”规划和专业教师队伍培养建设计划 5．教学计划实施 按学校教学工作规程制定专业人才培养短计划，每学期开学前落实全部教学任务 开课第一周任课教师提交教学日历 教学、教学管理符合学校规范
精心整理第二季度护理部质量检查反馈分析 各单元4、5、6月份护理质量检查汇总表： 别护士对高危药品、特殊药品的使用处理不规范 注射室：1、输液滴速控制不正确；2、门诊护士对皮试病人的观察有欠缺；3、粉剂未充分溶解，针剂未抽尽 三）护理安全管理 病房：1、对新病人的坠床/跌倒评分过松；2、患者病情加重时，未对风险因素进行动态评估；3、个别护士发地高辛口服药时，未先观察脉搏；4、对病人外出时间、去向、返院时间不知 注射室：1、高龄输液病人无陪护安排在留观室、床栏未拉起；2、号码牌使用有欠缺
四）优质护理 病房：1、护士主动巡视有欠缺，有时还在护士站大声喧哗；2、未按规范带患者至床头；3、化验留取未告知方法、注意事项及放置点；4、对患者及家属提出的疑问未做好合理回答 注射室：1、护士缺少主动接瓶；2、对个别病人未及时提供帮助；3、与患者之间缺少沟通 五）制度、职责 病房：1、未按交接班制度进行交接；2、医嘱查对未及时签名；3、夜班护士责周程落实有欠缺；4、后夜班护士未戴护士帽，穿工作裤；5、责班对新病人入院环境及住院须知介绍有欠缺 注射室：1、抢救班未按要求到岗；2、个别护士对制度不了解，职责不清 2、护患比例不当，护士工作量大，护理质量不高；尤其门诊排班设置欠合理，缺少接药班 3、对保洁员工作缺少监督 4、科室制度、职责缺少反复教育 5、护士长经常顶班，对护士的日常护理工作质量督查疏忽 6、护士文化素质参差不齐，业务知识薄弱
整改措施： 1、各科室加强制度、职责的学习，班中督查、改进； 2、加强保洁员的管理，划分环境区域定期保洁、及时消毒 3、适当调整排班，尽量保证护士有充足的时间，以提高护理质量 4、要求各班护士上班时间认真做好本职工作，加强慎独精神 5、对夜班护士的管理需加强，对每位护士做到查岗检查，屡犯对象重点检查，必要时奖惩机制处理 6、护士长加强对科室日常管理及护理质量的日常督查工作 存在问题： 一）科室管理 病房：1、病室氧气管道积灰；2、病室卫生间有异味、洗脸盆有污垢；3、公共卫生间地面潮湿、开水房有剩菜剩饭；4、护士办公室窗台仍有杯子数只 注射室：1、输液室饮水机有污垢；2、肌注室治疗台面雾化吸入器排列不齐；3、输液室纸箩未及时清理 二）用药安全 病房：1、青霉素皮试缺结果和执行时间；2、临时静脉输液未签名；3、对使用胰岛素及降糖药患