术前肺功能评估

残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧 对呼吸中枢的刺激
潜在的可以增加PPCs的因素
手术部位 手术时机 手术时间 病员一般情况 心脏情况 病 肺部情况 年龄 吸烟史 胸腔或靠近膈肌 急诊手术或限期手术 > 3小时 有伴随疾病 近期内心梗、慢性心衰和肺心 有阻塞性或限制性肺病 > 70岁 戒烟时间< 8周
而限制性病变FEV1/FVC%正常或增高，曲线 陡峭，时间肺活量通常提前完成。
通气功能障碍评价

通气功能障碍分为三种类型，即阻塞性、 限制性和混合性。
阻塞性通气障碍
限制性通气障碍
混合性通气障碍
1、阻塞性通气功能障碍

阻塞性通气功能障碍系指气流受限或气道狭窄所 引起的通气障碍，其改变为： （1）、肺活量早期正常，以后逐步降低；补呼气 量递减；功能残气量、残气量均增高；肺总量正 常或增高，严重时肺活量降低超过残气量增加而 表现为肺总量降低。残气量占肺总量百分比增高。 （2）、时间肺活量第一秒用力呼气率减低，最大

变化不定。潮气量偏小。

（ 2 ）用力肺活量及第一秒用力呼气量绝对值
减低，但第一秒用力呼气率正常或增高；
MMEF降低；肺活量下降大于最大通气量下降， 故气速指数>1。
限制性通气功能障碍

FVC、FEV1都降低，FEV1/FVC正常甚至升高；
只有FVC、FEV1都降低不能诊断限制，只有 测定TLC才能说是不是限制；


椎管内麻醉对呼吸功能的影响

蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼 吸主要依赖膈肌 硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控 性更强

术前呼吸功能评估
• 病史与体格检查
• 影像学检查
呼吸困难评级
肺功能检查
• 肺功能检查并不比病史和体格检查提供更
多的PPC危险因素参考资料，但大多数学
者认为术前肺功能检查具有一定意义
术前肺功能检查的适应症
• 年龄大于65岁 • 肥胖患者 • 胸部手术 • 上腹部手术 • 吸烟史 • 心肺疾
• 充分的术前呼吸功能评估对于患者术后呼
吸系统并发症（PPC）的防治、手术成败
以及术后康复是否顺利至关重要
常见的PPCs
1. 感染：肺炎、支气管炎
2. 肺不张
3. 支气管痉挛
4. 心源性或非心源性肺水肿
5. 肺栓塞
6. 长时间留置气管导管
7. 呼吸衰竭
• 分钟最大通气量（MVV）
•
•
上述参数通常以占预计值的百分数表示
预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出
用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼气量 （FEV1）
• 对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 • 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度
分钟最大通气量（MVV）
于气流受限以及并发症（肺动脉高压、营
养不良）术后PPC的发生率较正常人高1-2
倍。
• 老年病人非心脏手术术后呼吸衰竭的发生
率为8.8%，住院病死率5.8%，ASA分级、
COPD病史、白蛋白水平与老年人术后呼吸
衰竭的发生有关。
• 吸烟
• 戒烟后12-24h 血中CO及尼古丁水平下降
• 48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常
术后呼吸系统并发症的危险因素
• 患者相关因素
• 年龄 • 第一秒肺活量（FEV1）及血氧分压（PO2）降低， 功能残气量（FRC）增加，对缺氧和CO2蓄积的 反射性反应减弱，术后肺功能恢复较慢。上呼吸 道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物 的清除能力减弱。

Inpatients candidated for lobectomy, FEV1 value greater than 1.5
litres, corresponding approximately to 60% of the predicted
value, is considered as a safe lower limit
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麻醉因素
椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全 椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，
引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或
神经肌肉功能
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切除功能性肺组织所占百分数的估计方法
分侧肺功能 侧位肺功能 同位素扫描
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目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准：
FEV1% 50%， PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%
FVC和FEV1
对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，
能有效地反映肺功能可逆程度
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分钟最大通气量（MVV）
是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况 等因素的综合反映
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FEV1
术前FEV1 >2 L
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可以增加PPCs的因素
手术部位 手术时机 手术时间 病员一般情况 心脏情况 肺部情况 吸烟史

DLco >50%预计值
缺点：没有考虑手术部位、手术范围
术后预测肺功能
预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后 预计FEV1% PPO-FEV1% 其计算公式如下：
PPO-FEV1%=术前FEV1% 1-切除的功能性肺组织 所占的百分数
要 求 PPO-FEV1 至 少 大 于 800ml 或 大 于 预 计 值 的 33%
评肺 估切 程除 序前
心 肺 功 能
登车运动方案
增量运动：空负荷登车,随后每隔1分钟运动
负荷增加,直至运动极限
恒量运动 ： 固定运动负荷下登车,直至运动
极限
无氧阈 AT
出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点, 通常以此时的氧耗量表示
最大氧耗量 VO2max
指患者运动-摄氧曲线进入平台期 即氧耗量不随 运动功率的增加而上升 时的耗氧量。
术后主要防治措施
密切观察患者神志,呼吸 监测PetCO2、 SpO 2 拮抗残余麻醉药物,对有呼吸中枢抑制者
可用机械通气支持 翻身拍背,鼓励咳嗽 早期活动和下床
术后主要防治措施
疼痛治疗
硬膜外镇痛 静脉镇痛
预防深静脉血栓形成 营养支持 雾化吸入
术后主要防治措施
NPPV
患者临床上出现呼吸困难的征象,在明确无禁忌证之 后即可应用。
药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术
术前体疗
训练咳嗽 锻炼腹式呼吸 呼吸肌锻炼
无创正压通气 NPPV
一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练 呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。 每天2次,每次1 - 2小时
术中措施
尽可能采用局部麻醉 尽可能缩短外科手术时间 尽可能减少肌松剂 腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少