生活自理能力评估单
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生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）
床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断
项目 评分标准
评估 日期 评估 日期 评估
日期
日常活动项目 独立
部分独立或需要部分帮助 需要很大帮助 完全依赖
进餐 □10 □5 □0
洗澡 □5 □0
修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） □5 □0
穿衣（包括系鞋带等） □10 □5 □0
可控制大便 □10
□5（每周少于1次失控） □0（失控）
可控制小便 □10
□5（每24h少于1次失控） □0（失控）
用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水） □10 □5 □0
床旁椅转移 □15 □10 □5 □0
平地行走45m □15 □10 □5 □0
上下楼梯 □10 □5 □0
总得分：
评估人：
说明：
日常生活功能评估-如果总分＜60分，需要协助完成日常生活
评分结果：满分100分。
＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
20~40分为生活需要很大帮助；
40~60分为生活需要帮助；
＞60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
