翼状胬肉手术同意书

XX医院
内镜下息肉切除治疗手术同意书
姓名：性别：年龄：岁
科室：床号：住院号：
电话：
根据内镜及病理检查结果，医生提出需作内镜（胃镜、肠镜）下息肉切除术，并向我们说明了有关手术的各种问题，如息肉切除的必要性、危险性，以及在术中和术后可能发生的意外情况和出现的手术并发症，包括：心脑血管意外、手术部位出血、穿孔以及其他难以预料的意外和并发症等。

我们考虑后，愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的意外以及手术并发症能够谅解，同意接受内镜下（胃镜、肠镜）息肉切除术。

术后注意：如出现明显腹痛或腹痛加重，出现呕血、便血等病情变化，住院病员立即向医生报告，门诊病员立即到医院急诊室就诊。

为了解息肉复发情况，医生给我们讲清了半年左右复查内镜。

谈话医师：
病员签字：
或家属签字：
（与病员关系）：
年月日。

翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
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甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

濮阳市油田总医院翼状胬肉切除手术临床路径一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。

行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。

1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。

可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。

2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。

1.选择治疗方案的依据：根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。

（1）进行性翼状胬肉；（2）胬肉已近瞳孔区影响视力；（3）翼状胬肉影响眼球运动。

2.手术方式:单纯胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。

（四）标准住院日为5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）手术前全身常规查体；（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。

2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。

（七）选择用药。

术眼滴用抗生素眼液1–3天。

（八）手术日为入院第2天。

1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。

2.手术方式：翼状胬肉切除术。

3.手术内置物：无。

4.术中用药：丝裂霉素。

5.输血：无。

（九）术后住院恢复1–2天。

1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。

2.术后用药：局部用抗生素、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。

（十）出院标准。

1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。

2.眼球运动无异常。