艾灸联合手法治疗膝骨性关节炎临床疗效观察
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艾灸联合手法治疗膝骨性关节炎临床疗效观察 发表者：苏佳灿 3910人已访问 苏佳灿 1 吴永发1 李卓东1曹烈虎1 王思成 2 张前进 3 马玉海4 扶晓明5 禹宝庆1 杜宁6 张春才1 1第二军医大学附属长海医院骨科，上海市200433 2 上海中冶职工医院骨科，上海市，200941 3 泉州市正骨医院，福建省362300 4 嘉兴市武警总队医院骨科，浙江省314001 5解放军第169医院骨科，湖南省421002 6上海市沐阳医院骨科，上海市200400
【摘要】目的： 探讨艾灸联合手法治疗膝关节骨性关节炎的治疗方案。方法：采用随机、前瞻性对照研究2007年1月至2008年6月期间，我院收治的60例膝骨性关节炎的病例， 对治疗疗效， 疼痛、 关节屈伸度、关节稳定度与上下楼梯分值进行评估。结果：参照lysholm等的评估标准，两组疗效比较, 治疗手术组lysholm临床疗效评分：治疗组优良率为：93.4％ ，保守治疗组优良率：73.40％ ，治疗组明显高于保守组治疗组优于对照组( P<0 .0 5 ) ； 疼痛、 关节屈伸度、 关节稳定度与上下楼梯分值进行比较，疼痛与关节稳定度两组有明显差异( P<0 ．0 5 ) 。结论： 艾灸配合手法治疗的中西医结合康复治疗方案能有效缓解患者的疼痛，改善关节稳定性， 提高疗效。 【关键词】艾灸； 手法治疗；膝关节骨性关节
膝退行性骨关节病又称膝退行性骨关节炎（Degenerative Osteoarthritis以下简称膝OA）是一种常见的以关节软骨损害为特征的慢性关节疾病，其主要特征症状表现为慢性疼痛和膝关节功能障碍。近年来,国内外对膝OA进行了大量的临床研究, 盟（EULAR）对膝OA治疗的建议，基本都是三个方面（非药物治疗、药物治疗、手术治疗）：即以病人的教育、锻练、减轻体重等措施为基础，必要时辅以外用非甾体抗炎药，无效的情况下依次加用口服对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等，急性发作时可在关节腔内注射皮质激素，有不可逆性功能障碍时可做关节置换[1,2]。直到目前 ， 还没有一种治疗方案的治疗效果和治疗的方便程度令人满意， 所以自 2007年 6月起， 笔者采用小样本的随机对照试验， 对艾灸特定腧穴并配合手法的中西医康复结合治疗方案与病变局部物理热疗配合手法的治疗方案进行比较，取得较好疗效 ， 现报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 采用ACR标准[44]：①1个月来大多数日子膝痛；②关节活动时有响声；③晨僵＜30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节肿胀伴弹响；⑥膝关节肿胀不伴弹响。符合①、②、③、④或①、②、③、⑤或①、⑥者可诊断膝OA。 1.1.2纳入标准：①符合诊断标准；②年龄45～75岁；③符合前述的分期标准中的Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ期患者；④同意治疗过程中放弃其他药物、理疗、针灸治疗措施，保证依从性良好者；⑤签署知情同意书者。 1.1.3 本次研究共纳入患者6 0例，按预先的计算机随机排号将患者随机分配到治疗组( 艾灸特定腧穴并配合手法治疗组) 与对照组( 物理热疗、 按摩及必要的口服止痛药物治疗组) ，每组30 例患者。 其中治疗组男9例， 女21例； 年龄最小45岁， 最大 75岁，平均 61.2 ±6.4岁； 病程最短 9 个月， 最长43个月 ， 平均 23.6±1 3.8月； 治疗前 Lyshol m膝关节功能评分最高 2 8分， 最低 1 9分， 平均 2 4 ．3±3 .3 分。对照组男7例， 女 2 3例； 年龄最小 47岁， 最大79岁 ， 平均 6 2 ．5±9 ．3岁；病程最短 8个月， 最长 45个月， 平均 24 .6±1 6.6月； 治疗前 Lysholm膝关节 功能评分最高 29分， 最低20分，平均 25 .9±3.0 分。两组一般情况经统计学 比较 P>0 ．0 5 ， 差异 显著意义 。 1.2 治疗方法 1.2 .1 治疗组 ( 1 ) 灸法 ：器具：自制艾灸箱，长方形木质箱，设有通风及烟雾循环、排出通道。治疗时患膝踝关节上8cm至膝关节上30cm架空置于箱内，两端肢体皮肤与箱孔的接触处以软质材料保护皮肤并密闭。箱顶设通风及排烟管道，连接至室外。箱内肢体前、后、内、外侧四壁设有安装艾灸条的固定夹，该固定夹底座设计有滑动轨道，中部有万象调节并锁定装置，可以随意调整艾灸热敏点的位置、方向。 取穴：血海、梁丘、委中、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、承山。 操作:患者仰卧位，按患膝长度选取合适长度艾灸箱，患膝置于箱内安放妥当，按上述穴位调节艾灸托位置，放置艾条后，调节万向节，使其方向对准穴位。距离皮肤3-5cm。点燃艾条。时间30min，留意患者不适、疼痛主诉，随时调节艾灸点距离。每天1次，7天为1个疗程，共2个疗程。 ( 2 ) 手法治疗 治疗组配合手法治疗： 患者仰卧， 医者以拇指 或大小鱼际、掌根部在压痛点部位揉按点压 5 m i n后， 患者膝关节反复被动屈伸， 达到最大限度再维持 5～1 0 s ，随后沿肢体纵轴 予牵拉、抖晃、旋转各 3 —5次。稍停片刻， 嘱患者仰卧伸膝，医者 双手反向握持患者髌骨上下极作相反方向的旋转活动各 1 0次， 再用 5指抓住患者髌骨有节律的向上提起 1 0次， 然后用双手拇 指按住患者髌骨外上角，有节律的由外向内推挤髌骨 1 0次，最后在患者髌骨周边轻柔按摩 3～ 5 m i n 。上述手法隔天 1 次，半个月为 1 个疗程。对照组配合活血化淤中药外洗治疗。 6 0度等长训练法， 患者仰卧位，将息肢放于脚凳上， 屈膝呈 6 0度做主动等长运动 1 0次为一组， 作 5 ～1 0分钟 ； 然后做 9 0度下肢中立位等张训练法，屈膝 9 0度， 将患肢抬离床面后伸至 1 2 0度， 再屈还至 9 0度， 如此往返伸展缓慢运动 5 ～ 1 0分钟。 1.2.2 对照组 采用物理远红外线治疗仪对病变局部进行 15 分钟热疗， 再运用点、 按、 揉以及关节被动与主动相 结合的按摩手法治疗 1 5分钟。疼痛剧烈时可给予止痛药物西乐葆来治疗。 上述两组治疗均每日1次 ， 5次为一疗程，共治 疗 4个疗程。 2 疗效观察 依据 目前在临床上运用得较为广泛的 Lysholm 膝关节功能评分判定[4]， 评分主要包括 8大项 3 5个小 项的评价， 按百分制进行膝关节功能的量化， 结合本病的特点，将其中的“ 交锁” 项 目( 包括 5个小项) 改 换为“ 膝关节屈伸活动度” ( 包括 5个小项) 进行临床 评价 。 2 ．1 判定标准 显效： >7 0分； 进步： 5 1 ～7 0分 ； 改善： 3 1 ～5 0 分 ； 无效： 3 0分以下。 采用第二军医大学医学统计教研室编制的医学统计软件 PEMS进行统计处理。两组采用 Ri di t 分析疗 效 ， 治疗前后各指标变化使用成对 t 检验比较。 2． 2 治疗结果 ( 1 ) 两组疗效综合评估 ， 见表 1 。 表 1 两组 Lysholm膝关节功能评分判定结果 例( % )
分组 例数 显效 进步 改善 无效 治疗组 30 17(56.7) 11 ( 36.7 ) 2 ( 6 ．6 ) 0 ( 0 ) 对照组 30 8 ( 26 .7) 14 ( 46 .7 ) 8( 2 6 . 6 ) 0 ( 0 ) 经 Ridit分析， ū=2 ．0354 ， P<0 .05 ， 两组治疗 疗效有显著统计学差异 ，治疗组优于对照组。 lysholm临床疗效评分：优良率为：93.4％ ，保守治疗组优良率：73.40％ 。 ( 2 ) 两组治疗前后疼痛、 关节屈伸度、 关节稳定度与上下楼梯分值的变化比较，见表2 。 表 2 两组治疗前后及治疗后疼痛、 关节屈伸度、 关节稳定度与上下楼梯分值比较 ( ±S ) 治疗后两组比较， P<0. 05，P<0.01 表1 三组组患者治疗前后积分比较(X±s) 组别 实验组 对照组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 疼痛程度 6.87±0.92 3.34±1.07 5.67±0.43 3.43±1.21 行走距离 3.34 ±1.43 2.35±0.65 3.87±1.45 2.55±0.39 上下楼梯度 5.78±2.54 1.92±0.55 5.65 ±+1.78 1.79 ±0.85 两组 患者各项分值 经治疗 前后 比较均 P< 0 .5 ，说明积极的治疗对本病的康复有帮助； 3 讨论 3.1 膝骨性关节炎中医发病机制 膝部骨性关节炎属于祖国医学“痹病”、“膝痛”、“骨痹”等范畴，多由肝肾不足，精血亏损或慢性劳损，感受风、寒、湿、热，或气滞血瘀所致。《索问·痹论》中云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“饮食居处，为其病本”，对痹病的病因病机作了论述。《金匮要略》认为本病的产生肝肾先虚为病之本，风寒湿内侵为病之标。《卫生宝鉴》云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多”。明确提出了老年人久患腰膝疼痛，是肝肾两虚的表现．因肝肾精血不足，无以濡养筋脉和筋骨而发生关节疼痛和膝痛。我们的研究也显示，罹患此病的也以老年人为主，可见该病是影响老年人生活质量的常见病和多发病。中医学认为膝OA与年老体衰、长期劳损、外感风寒湿邪有关，将其归属为痹症范畴，活血化瘀、通络止痛是其基本治则。祖国医学长期实践证明艾灸对膝OA疼痛治疗具有较好的疗效。大量文献报道[5-7]以活血化瘀为主的中药和非药物治疗均有较好的疗效,其中艾灸等治疗疗效显著，认为艾灸治疗具有疏通经络，松解粘连，改善膝周血液循环，促进炎性介质吸收，能消除或缓解膝OA疼痛等临床症状，减轻关节内压力及骨内压，可能有利于关节软骨基质的合成，加速损伤的良性修复。 3.2 膝骨性关节炎的治疗现状 膝OA的主要特征症状表现为慢性疼痛和膝关节功能障碍的认识出发,对其治疗目的形成的共识是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。近年来,国内外对膝OA进行了大量的临床研究,报道很多治疗方法,为临床治疗方案提供了许多选择，包括休息、药物、物理治疗、心理治疗、支具、运动疗法、手术等。1995年美国风湿病学会（ACR）提出的OA治疗的金字塔方案、2000年ACR制定的OA治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（EULAR）对膝OA治疗的建议，基本都是三个方面（非药物治疗、药物治疗、手术治疗）：即以病人的教育、锻练、减轻体重等措施为基础，必要时辅以外用非甾体抗炎药，无效的情况下依次加用口服对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等，急性发作时可在关节腔内注射皮质激素，有不可逆性功能障碍时可做关节置换[6,7]。所有研究结果共同指明：治疗必须严格分型；非药物治疗是基础；药物治疗常用药物仅限于靶向通路或信号级联反应药物，主要是非甾体类镇痛药，没有明确针对真正病因的有效药物，其中目前公认西乐葆为较佳治疗药物；晚期患者手术治疗疗效显著，但与临床期望还是颇有差距，并且潜在的风险尚无法完善预测与控制。因此，国内外学者均强调非药物治疗的重要性。 3.3 手法治疗对膝骨性关节炎的作用 本手法治疗膝骨性关节炎目的是缓解疼痛，减轻炎症和延缓软骨退化。首先通过点按腧穴以
