脊柱脊髓损伤治疗与研究进展张光铂中国脊柱脊髓杂志100029随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。
当今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国 3.0 ～ 3.5 ／ 10 万，中国上海13.7 ／ 100 万）、高致残率（全瘫为67% ）、高耗费（ 5 ～ 7 万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要为青壮年（70% 患者小于40 岁）等特点。
它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。
脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢复及早期康复创造条件。
因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝的。
但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。
另外，近十余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经. 细胞移植和尽快开始康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。
早在1999 年美国治疗截瘫迈阿密计划(Miami project) 科学主任Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（Five steps to a cure ），并倡议脊柱外科医生对脊髓损伤患者尽可能按此法执行。
即（ 1 ）注射大剂量的甲基强的松龙（give methylpsed nisol one ），（ 2 ）根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施（Surgical interventions and Ne uroprotection ），（ 3 ）实施雪旺氏细胞移植，（ 4 ）克服再生屏障（ overcoming barriersfor regeneration ），（ 5 ）尽快地开始康复训练。
以上疗法已得到全球神经科学工作者和临床医生的认同。
因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性一、药物治疗脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。
急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。
尽管部分原发性轴突损伤存在，他们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成脊髓永久性功能障碍。
原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。
而继发性损害则是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。
依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。
如在过去临床应用的二甲亚砜（ DMSO ）、东莨菪碱、钠络酮, 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物。
近年被更多学者认为临床应用有效的药物为:( 一 ) 大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。
近几年经过各国学者深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。
为了明确甲基强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（the National Acute Spinal Co rdInjury Study, NASCIS ），在美国第一次全国脊髓损伤研究(NASCIS I) 中，对比了每天100 毫克和每天 1.0 克甲基强地松龙(MP) 对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后，在动物试验系统地观察了MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现 30mg ／kg 的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。
在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS Ⅱ ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后14 小时以内的患者应用大剂量MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进行治疗对比观察。
NASCIS Ⅱ的结果显示，在损伤后8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显着意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在 1997 年继续进行 NASCIS Ⅲ临床研究，限定所有患者都在损伤后 3 ～8h 内接收治疗，具体应用方法是：第一次冲击剂量以30mg ／ kg 从外周静脉15 分钟内滴注完，间隔 45 分钟后，再以 5.4mg ／ kg ／ h 维持23 小时。
在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂，以同样方式治疗对照组患者，两组患者均在伤后 6 周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段的神经功能检测证明：在伤后8 小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人，其神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显的统计学意义。
目前被认为：大剂量 MP 治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。
其治疗时间限在伤后8 小时以内，如在脊髓损伤8 小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。
然而也有一些作者对该项研究存有质疑，如其分组是否随机合理？统计是否准确客观？认为所得评分的临床意义尚待商榷等。
无论如何，在脊髓损伤早期特别是伤后24 小时以内应用药物治疗是应当提倡的。
(二)神经节苷脂 : 神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用，在实验研究中, 外源性神经节苷脂能促进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数目。
有报道：在临床对急性脊髓损伤 72 小时内给于神经节苷脂（GM1 ） 100mg ／ d 持续18～32 天，有助于神经功能恢复。
二、脊柱脊髓损伤的外科干预（一）脊髓损伤的致伤因素：根据影像及病理解剖学研究, 脊髓神经损伤致伤因素主要来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致，而实际在骨折形成时，对脊髓致伤的外力有两种，一是在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击，对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤；另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。
前者是瞬间已形成的，不可逆性的动态损伤，因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。
而后者是持续的压迫，则需要尽早解除。
实验研究表明：在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。
而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。
尽管如此，椎管受压，外力在继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素，必须尽早解除对脊髓的压迫，整复固定重建脊柱的稳定性，为脊髓神经恢复创造条件。
( 二 ) 脊柱脊髓损伤外科治疗的目的：一是重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。
因而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。
目前更多的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。
( 三 ) 手术入路选择：手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者对入路熟悉程度而定。
1. 后路手术：解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易。
适用于大数脊柱骨折，对来自管前方的压迫小于 50% 胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。
椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎椎体次全切除获得半环状或环状减压。
后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。
目前常用的整复固定器械：如经椎弓根螺钉固定系统其固定节段短，复位力强，特别是RF 、 AF 固定系统可达到属三维、六个自由度的整复与固定。
2. 前路手术：长期以来施行后路手术，并形成一种传统观念，似乎椎管减压只有通过椎板切除来完成。
既使椎板切除后脊柱稳定性受到破坏也在所不惜。
然而由于现代影像学的进步，可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。
影像学显示：绝大多数脊柱骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方，因而采用椎管后壁解除对脊髓的限制行椎板切除，并未解除来自椎管前方的压迫。
特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏（爆裂骨折、严重压缩骨折）的情况下，如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏，常使术后脊柱后凸畸形进一步加重（无论有无内固定），使椎管前方受压进一步恶化，这是过去某些后路手术效果不佳的重要因素，也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。
另外，如爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过50% ，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖在突出骨块的后方，间接复位如不能使骨块前移，而采用后路过伸复位或“压中间撬两头”的复位方法，会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。
因而在以下情况下应考虑前路手术。
(1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者；(2) 有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折， (3) 陈旧性爆裂骨折并不全瘫；(4) 后路手术后，前方致压未解除者；(5) 前方致压的迟发性不全瘫患者。
脊柱脊髓损伤前路手术是近10 余年的新进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时完成矫正畸形和固定融合。
前路器械：后路手术主要为间接减压，即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作用下，借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成的。
而前路手术的优点在于：手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物，彻底减压，较满意的恢复椎管的矢状径，同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线，大块骨在椎体间支撑植骨融合，以恢复椎体高度，进行内固定，使融合区可得即刻稳定。
( 四 ) 脊髓损伤修复研究：脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题，当前修复研究的主要途径是从挽救（ rescue ）受损神经元的迟发性损害和死亡、促进神经元轴突的再生（regeneration ）和组织移植替代（replacement ）三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。
对脊髓损伤修复的策略主要采取：（ 1 ）应用神经生长因子和／或阻断突起延伸抑制物的作用，促进受损轴突的再生，（ 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（scaffolds ）桥接损伤的脊髓和减少瘢痕组织引起的障碍，（ 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性，（ 4 ）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加CNS 的可塑性等几个方面来完成。
但这涉及的内容多范围广，我们应当根据自己的条件, 对每一策略的可行性掌握正确的研究方向。
三、脊髓损伤修复研究的现状与进展：( 一 ) 神经元的存活与再生：受损神经元的存活是其再生的先决条件。
