终末病历质控表

#质量管理#

环节质控对终末病历质量的影响

471031 洛阳市 河南省洛阳市解放军第150医院医务处 郭 栋 何伟华 王建伟 董兴宝

摘要 目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和

专科四个组,分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份,纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率

及病历缺陷前5位数据的变化。结果相对于2007-2009年间的终末病历资料,2009-2011年实施环节质控后病历甲级病案

率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05);入院病历和病程记录中缺陷较前减

少。结论实施环节病历监控对终末病案质量的提高有促进作用。

关键词 环节病历;三级质控;终末病历质量

ImpactofThree-LevelQualityControlinLinkMedicalRecordsontheQualityofTerminalRecordsGuoDong,HeWeihua,Wang

Jianwei,DongXingbao,DepartmentofMedicalAffairs,No.150HospitalofPLA,Luoyang471031,HenanProvince,China

Abstract ObjectiveToanalyzetheimpactofthree-levelqualitycontrolinlinkmedicalrecordsonthequalityofterminalrecords

inourhospital.Methods22clinicaldepartmentsinourhospitalweredividedintofourgroups:InternalMedicinegroup,Surgical

group,ObstetricsandGynecologyaswellasPediatricsgroup,thelastwasSpecialistgroup.Toselect200medicalrecordsinformation

9月份病历质量质控

第一篇：9月份病历质量质控

2017年9月份病历质量考核情况反馈

经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：

一、内 科

1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。

得分96分

2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。得分92分

4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。得分93分

第 1 页 共 29 页

终末病历整改措施(共 7 篇)

第 1 篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查 801

份病历进行质控，甲级病历率达到

95.2，乙级病历率

4.8，无丙级病历。

一.存在问题

1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部份疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部份病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病 人实际情况不符合。

二.整改措施

1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作

风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例

进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医

护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师

和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考 第 2 页 共 29 页 评挂钩。 x x 市中医院医务科年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病 历进行质控，甲级病历率达到

96.7，乙级病历率

3.3，无丙级病历。

一.存在问题

1.部份运行病历打印不及时。

2.首页部份项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不

全等。

3.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复

诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二.整改措施

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医

师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照像关规定严格执

行。

3.实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊

断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水 平。

x x 市中医院医务科年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行 质控，甲级病历率达到 第 3 页 共 29 页 96.5，乙级病历率

住院病历质量控制方案

住院病历质量控制方案

一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。

三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。 2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时 向科室质控小组反馈。 3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例

进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科 室反馈，责令限期整改。

四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实 际工作中持续改进加以完善。 (二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。 (2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。 (3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。 (4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。 (5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。 (6)无麻醉记录或缺手术记录。 (7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。 (8)首页医疗信息未填写。 (9)手术病例缺手术安全核查表。 (10)手术病例缺手术风险评估表。

(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。 (12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。 2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查， 手术、 麻醉、 输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书， 直接扣 25 分。 (2)无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录，直接扣 25 分 (3)系拷贝行为导致的严重错误，直接扣 25 分。 (4)病历中有涂改或伪造行为，直接扣 25 分。