终末病历质控表

第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。

现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。

但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。

五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。

盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。

医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。

第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。

2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。

尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。

⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。

9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。

三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。

得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。

发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。

“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。

首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。

入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。

病重通知书中无抢救措施的具体选项。

26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。

得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。

病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。

鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。

诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。

“二便”描述不准确（扣2分）。

上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。

入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。

得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。

授权委托书填写不完整（扣2分）。

诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。

得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。

“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。

首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。

9.27入院无三级查房记录（扣2分）。

终末病历质量控制在病案管理工作中的作用【摘要】目的：分析研究终末病历质量在病案管理工作中的作用。

方法：将我院2021年1月-2021年12月出院的终末病历8756份进行质量检测与评估，通过病案管理科质控医生检查、全院交叉质控检查的方法进行质检，比较分析病历书写质量，检测其缺陷率。

结果：存在一定的缺陷，缺陷率平均为16.67％，总体质量较为满意。

结论：终末病历质量检查能够发现归档病历中所存在的问题，一定程度上为病案管理工作提供了更准确、有效的数据，值得被推广应用。

【关键词】终末病历质量；病案管理；作用病历质量既是医院管理水平的体现，也是医务人员工作能力、责任感和工作态度的体现，随着我国医疗卫生体制的不断完善和发展，对病历的书写和管理也有了新的需求。

病历质量控制是医院医疗质量的重点，病案管理科的管理工作可以按步骤分为五个方面，分别是回收组、整理组、编码组、质控组和检索组。

通过五个方面的工作，不仅能够提升病案管理员的工作效率，又能有效把握病案管理的各个环节[1]。

本文将通过我院2021年的终末病历质量检测结果，重点分析其在病案管理中的作用。

1对象和方法1.1对象2021年1月-2021年12月，1年内我院总出院患者数为9679人，采用病案质控医生抽查，全院交叉质控的方法，共检查8756份终末病历。

我院伦理委员会知晓并批准本研究。

1.2方法病案管理工作按步骤分成回收组、整理组、编码组、质控组以及检索组五组，分别进行流程分组管理，最后进行归档，具体操作如下：1.回收组：回收组需在病人出院后24小时内，将病历交回病案办公室，如有特殊情况，可在48时内回收。

病案管理人员需自觉主动下到各个病区，确保我院48小时之内，医院的出院病例的回收率始终达到100%。

病历管理人员需要按照病历的内容目录与各科室的护理人员进行病历的逐一核对与检查。

通过核对工作，可以有效地防止由于病案中缺项而导致的丙级病历的出现。

2.整理组：本组需要进一步梳理出院病历，以便能随时检查各类病案的书写情况，包含所填写的家庭地址是否详细，病历有没有缺页，格式是否规范，是否出现药物名称漏字，化验报告是否和医嘱相符，是否有上级医生的审查房记录以及家属签字的知情同意书等。

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。

第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。

第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行) 病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分: 等级：评阅者：日期:说明：1.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分"“入院记录20分"“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3.其中单项否决项13项,丙级病历9项。

4.病历等级划分:总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历,出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分,三项及以上为丙级病历,总分调整为75分。

5.每份病历大于98分不予罚款,98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份.（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50元）6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算,得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。

7.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定,分内外科各一名,进行全院展览、奖励.《中医院终末病历质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全.二、《评估标准》的制定原则：（一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实.（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

(三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接.（四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。

三、操作程序：(一）医疗记录设百分制进行评价。

(二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分.2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

终末病历质量管理一、前言终末病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，本院根据相关法律法规，结合实际情况，制定以下病历管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照原始、真实、完整、准确、及时、规范的要求保存。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3. 保存方式：病历应以纸质形式保存，同时进行电子化备份。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内。

4. 保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，负责病历经管、归档、移交等工作。

5. 病历移交：患者出院或转科时，主管医生应将病历及时移交至病案室。

病案室负责病历的接收、登记、归档和保存。

6. 病历遗失处理：如发生病历遗失，应立即报告医务部门，并按照规定程序进行查找、补办。

如无法补办，应书面说明原因，由相关部门调查处理。

7. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程中，应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

8. 监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落到实处。

对违反规定的行为，应依法依规追究相关人员责任。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，易于辨认。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、转科记录、出院记录等。

3. 书写时间（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。