当前位置：文档之家 › 病历质控方法与流程管理教材培训课件

病历质控方法与流程管理教材培训课件

  • 格式：ppt
  • 大小：170.50 KB
  • 文档页数：33

下载文档原格式

  / 33

合集下载

病历管理制度的培训pptx

病历管理制度的培训pptx
术效果等内容。
病历书写质量的评估与改进
01
02
03
定期评估
医院应定期对病历书写质 量进行评估，包括病历的 完整性、规范性、准确性 和及时性等方面。
反馈与整改
根据评估结果，及时向相 关医生和科室反馈问题， 并督促其进行整改。
培训与提高
针对病历书写中存在的问 题，开展相关培训和指导 ，提高医生和科室的病历 书写水平。
PART 02
病历的分类与内容
门诊病历
门诊病历是患者在门诊就诊时形 成的病历，包括初诊病历和复诊
病历。
门诊病历应包括患者基本信息、 主诉、现病史、既往史、体格检
查、诊断、治疗意见等部分。
门诊病历的书写应规范病历，包括入院记录、病 程记录、手术记录、出院记录 等。
考核标准与方式
考核标准
掌握病历管理制度的基本要求，能够 规范书写、整理、保管病历，遵守相 关规定
考核方式
理论考试、实操考核、模拟情景演练 等，定期对医护人员进行抽查和考核 ，并将考核结果纳入个人绩效和晋升 评估体系。
PART 06
病历管理制度的优化与改 进
制度执行情况的评估与反馈
评估内容
评估病历管理制度的执行 情况，包括制度覆盖范围 、执行力度、员工遵守情 况等。
PART 05
病历管理制度的培训与考 核
培训对象与内容
培训对象
全体医护人员、病历管理人员、新入 职员工
培训内容
病历管理制度的意义、目的、要求， 病历书写规范，病历保管与借阅规定 ，病历安全与隐私保护等
培训方式与时间安排
培训方式
线上培训、线下培训相结合，包括讲座、案例分析、模拟操作等
时间安排
每年至少组织一次全员培训，新员工入职时需进行岗前培训，根据需要不定期开 展专题培训

病历管理制度的培训pptx

病历管理制度的培训pptx
料。
借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性

病历质控方法与流程管理PPT(共36页)

病历质控方法与流程管理PPT(共36页)

（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。

病历质量管理PPT课件

病历质量管理PPT课件

01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。

病历质量监控与管理ppt课件

病历质量监控与管理ppt课件

（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）解决问题的质控关键点 1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.
我院在架电子病历质量情况监控 3、病历质量专家委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成 共识统一执行。
• 电子健康记录HER（ Electronic Health Record)
（一） 病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• 4四级监控：由病案委员会委员组成。
• 职责：每年对运行病历和出科病历随机检查
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 医疗质量管理科对所有运行病历与出院病 历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对 病案室病历质量管理委员会的考核结果进 行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈， 同时提出整改建议。
诊断 7分
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断有重要遗 漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证侯诊断每项减2分。

病历管理制度的培训pptx

病历管理制度的培训pptx

培训方式与时间安排
培训方式
线上培训、线下培训相结合，包括讲座、案例分析、模拟操作等
时间安排
根据医院实际情况，可安排在每周固定时间或集中时间段进行培训
考核标准与方式
考核标准
掌握病历管理制度的基本要求，能够规范书写、保管和使用病历，了解病历质量监控与改进措施等
考核方式
理论考试、实操考核、模拟病例分析等多种方式相结合，确保考核结果客观全面
03 病历的保管与使用
病历的保管方式
纸质病历
设立专门的病历储存室，保持适宜的 温度和湿度，定期进行防虫、防潮、 防火等处理。
电子病历
建立安全的电子病历管理系统，设置 访问权限，定期进行数据备份和加密 处理。
病历的查阅与复制
查阅
仅限相关医务人员因工作需要查阅病历，并需经过审批和登记。
复制
患者或其授权人可以申请复制病历，需提供有效身份证明并签署相关知情同意 书。
断等。
病程记录
根据患者病情变化及时记录，包 括病情变化、实验室检查、影像 学检查、诊断修正、治疗方案调
整等内容。
出院记录
患者出院时完成，包括患者基本 信息、主诉、现病史、既往史、 家族史、体格检查、诊断、治疗
经过和效果评价等。
病历书写质量的评估与改进
定期评估
医院应定期对病历书写质 量进行评估，包括完整性 、规范性、准确性等方面 。
病历书写应符合医学规范和标准，使 用医学术语，条理清晰，层次分明。
完整性
病历记录应全面、完整，包括患者的 基本信息、病史、体格检查、实验室 检查、影像学检查、诊断、治疗方案 、病情变化、出院记录等。
病历书写的时间与内容
入院记录
患者入院后24小时内完成，包括 患者基本信息、主诉、现病史、 既往史、家族史、体格检查、诊

病历质控方法与流程管理教材


01
通过收集病历数据，对数据进行整理、筛选与清洗，确保数据
准确性和完整性。
数据分析方法
02
运用统计学、质量管理等方法对病历数据进行深入分析，如趋
势分析、聚类分析等。
问题归纳
03
根据数据分析结果，归纳病历质量存在的问题，以及产生问题
的原因。
病历质控效果的评估与反馈
评估标准制定
根据病历质控指标，制定评估 标准，如优秀、良好、合格和
病历质控的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执 业活动中应当履行病历书写、保管、使用、审阅 等职责。
《中华人民共和国电子病历应用管理规范》规定 ，电子病历应当按照规定进行书写、审核、修改 、删除等操作，并具备完整性、真实性、可用性 、安全性和可追溯性。
《医疗事故处理条例》规定，医疗机构应当按照 国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保 管病历资料。
《医疗机构管理条例》规定，医疗机构应当按照 卫生行政部门规定的格式和要求，书写和保存病 历资料。
02
病历质控方法
病历质控方法 病历完整性质控
• 总结词：完整性审查 • 详细描述：通过核对患者信息、病史记录、检查结果等是否齐全、无遗漏，确保病历信息的完整性。 • 总结词：一致性审查 • 详细描述：核对病历中各项记录之间、病历与患者实际情况之间是否存在矛盾或不一致，确保病历信息的
逻辑性和合理性。 • 总结词：及时性审查 • 详细描述：检查病历记录是否及时、准确，是否存在补记、迟记、漏记等现象，确保病历信息的及时性和
准确性。 • 总结词：规范性审查 • 详细描述：检查病历记录是否符合规范，如术语使用是否准确、书写格式是否标准等，确保病历信息的规
范性和准确性。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历质控方法与流程 管理教材
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
病历质控方法与流程管理教材
4
• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
病历质控方法与流程管理教材
5
• 病案质控工作要有新的认识高度：
• 高质量的病历来源于高标准、严要求
• 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
病历质控方法与流程管理教材
6
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
病历质控方法与流程管理教材
7
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
病历质控方法与流程管理教材
8
• 目前病历质控工作中存在的问题：
• 评价标准不统一，格式不规范，
• 医院、科室领导重视不够
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
病历质控方法与流程管理教材
17
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。
• 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理。
• 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任 组长并任命成员。
• 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室 主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防
3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价
病历质控方法与流程管理教材
10
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成 舟，为时已晚”
病历质控方法与流程管理教材
2
（一） 病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
病历质控方法与流程管理教材
3
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐
• 对病历书写规范理解有偏差
• 培训教育方法单一，医务人员对病历书写 要求掌握不够
• 病历监控流程不规范，配套政策不落实， 造成检查效果不理想
病历质控方法与流程管理教材
9
（四）病历质控的目标的转变
• 由单一型向多元化转变
1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
• B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等；
• C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
病历质控方法与流程管理教材
16
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
病历质控方法与流程管理教材
11
（六）病历质控机构职能的转变
1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变
病历质控方法与流程管理教材
12
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
• 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监 督执行及公示奖惩。
病历质控方法与流程管理教材
19
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
病历质控方法与流程管理教材
20
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核， 对所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
• C、完善院科两级病历质控管理体系
• D、改变奖惩机制
病历质控方法与流程管理教材
15
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性；
病历质控方法与流病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
病历质控方法与流程管理教材
22
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
病历质控方法与流程管理教材
13
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
病历质控方法与流程管理教材
14
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。