住院病历质控表

一、体温单书写合格率评分标准分值得分复核二、医嘱单书写合格率评分标准分值得分复核1、楣栏填写完整，准确。

（缺一项不得分）41、医嘱及时、准确、清楚、有填写执行时间。

42、重整医嘱、转科医嘱、术后医嘱应用红笔划线，并用蓝笔在红线下标题。

23、签全名（整洁、不过格）23、物理降温半小时后所测得的体温，划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，以红虚线与降温前体温相连，并于35℃以下相应时间用蓝墨水笔填写物理降温方式。

24、凡执行过敏实验的医嘱；应在过敏试验后用红墨水以（+）或蓝墨水以（—）的符号记录，试敏阳性者还应在第一张体温单背面用红墨水记录过敏药物名称、试敏日期时间。

并签全名。

35、整齐、清洁、用钢笔书写。

1三、护理记录单书写合格率评分标准1、楣栏填写完整准确。

42、按护理级别要求及病情需要记录。

（任何一点不符合要求无分）43、交班顺序、内容及书写符合要求。

96、整齐、清洁、绘图清晰、点圆线直、粗细均匀、不过格、不涂改（点线不合格则无分）。

85、出院护理小结和出院指导。

（有护理首页者，一项不合格扣1分）66、用医学术语、无错别字、漏字。

67、字迹清楚整洁、不涂改过格、贴纸。

38、签全名（含带教）（整洁、不过格）39、用蓝墨水笔记录2住院病历护理文件书写质控表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：质 量 要 求质 量 要 求2、40-42℃之间相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等）。

44、测量降温、呼吸、脉搏次数符合常规及要求。

（含入院常规，发热常规，术后常规）95、记录血压、大便次数、出入水量、灌肠、体重、皮试等项目无错漏。

（皮肤无记录扣5分）10实得分：4、记录内容简明扼要，重点突出、连续，能及时准确的反映病情，（缺护理常规、护理级别、治疗饮食、重症记录不全、不及时的每项扣7分）14说明：1、注明扣分项目重点扣，扣完本项分值为止，不实行倒扣分。

住院病历质量评分表患者姓名：科别：床号：住院号：备注：1.每份住院病案归档时应附本表一张。

由本组质控医师及审阅者对病案质量进行评定填写。

2.质控医师由本组主治医师或以上人员担任，病案审阅者由正、副主任医师或诊疗组长担任。

3.本表包括评审说明，应对双面打印于同一面保存。

泉州泉港仁爱医院住院病历质量评分表住院病历评审说明：1.总分为一百分：85分以上为甲级、84.9－70分为乙级、69.9分以下丙级。

2.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。

3.病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）医疗信息未填写或血型不正确；（2）首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）和诊疗计划；（3）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录，缺科室讨论记录；（4）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）；（5）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录；（6）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录；（8）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字；（9）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字；（10）缺特殊检查、治疗同意（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）；（11）无手术同意书、麻醉同意书；无患者/家属、医师签字；（12）缺有创操作记录；（13）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；（14）无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论；（15）缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估；（16）手术中变更原手术方案（缺除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（17）缺术后首次病程；（18）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定；（20）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（21）缺出院记录或死亡记录；（22）发现不真实记录、报告；不正确的涂改病历；（23）病历中摹仿或替他人签字；（24）计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；（25）缺整页病历记录造成病历不完整；（26）入院记录未在24小时内完成，首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录（抢救后6小时内完成），疑难病例讨论记录，转接科记录（24小时内完成），手术记录（术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案，本条款前述内容2项以上；4.病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：（1）缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）；（2）手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字为视为缺项；（3）存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上；5.对病历书写中严重不符合规范处，面本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分；6.各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。

病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。

药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。

手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。

病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。

一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。

入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。

病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。

病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。

住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。

有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。

病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。

手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。

三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。

各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。

出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。

病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。

所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。

病历质控反馈表模板全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期: 质控员:出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员:病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下,负责住院病历的质量控制工作。

对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查.2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见.3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。

在规定的时间内完成及时反馈信息。

4、学习ICD-10，ICD—9-CM-3编码知识:学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病历书写规范。

5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。

6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。

7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。

8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。

9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历(输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等)。

检查日期：病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录院感质量管理及持续改进反馈单。

病历质控反馈表模板运⾏病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名⼊院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：出院病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名出院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控⼈员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制⼯作。

对出院的病历根据医院病案质量评分标准进⾏检查。

2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

3、对需要修改病历及时通知科室主任及医⽣，将有错误的病历分科放置，同时通知医⽣来更改。

在规定的时间内完成及时反馈信息。

4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和⼿术操作名称与代码标准应⽤指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。

5、帮助各科医⽣养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。

6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决⽅案。

7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。

8、每周⼀上午10点进⾏现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运⾏病历，抽查纸制病历打印及时性和电⼦病历书写及时性，⽆电⼦病历的视为情节严重，重点记录。

9、重点检查内容包括：18项核⼼制度的落实、各种医疗⽂书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性⽤药和三线抗⽣素的使⽤审批情况、查重点环节病历（输⾎、抢救、死亡、⼯伤、四级⼿术等）。

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科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。

通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。

下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。

1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。

-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。

2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。

-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。

-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。

2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。

-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。

-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。

3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。

3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。

3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。

3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。

3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。

3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。

4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。

4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。

4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。