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麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。
一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。
2012.1.9 169946 骨科麻醉医师填宋海成不对，只填专业麻醉医师出院医嘱叁与参分不清、病历编页不准确169987内一科、首程诊断依据无内容170021内二科、病程具体见医嘱、病程记录末尾都有遵嘱二字170122外四科、体格检查肺部情况无诊断169996外五科、体格检查记录不全170125内四科、脑梗塞病人无专科系统检查以上检查以通知各相关人员，限期改正报医务科2012.1.17170945、骨科、首次病程不合格、缺鉴别诊断内三科、170509少病程、放射报告单不规范、有添字171125、病程记录反应不了病情、查血糖结果有异常无分析、处理171425、病历未按时完成、少病程内四科、171108、少病程外三科、171253入院记录无生命体征内一科、171448、病历未按时完成171358、入院记录脉搏与首程不一致128、80内二科、171237、少病程171263、少病程171359、涂改病历、脉搏与心率不一致妇产科171365、产妇年龄前后不一致此次检查病人较多，有几个病历未按时完成，通报批评并给与经济处罚，通报科主任病历必须及时完成2012.2.1内四科、171036入院记录未按时完成171172入院记录不规范外一科、171151现病史与主诉不符171033少病程记录两次外三科、171170、入院记录查体记录不全内一科、171990、首次病程有空字骨科、171336、首程诊断依据:手术史、症状、体征、X线片、查体太笼统171465、手术风险评估填写不全、签字患者与代理人系同一人171127、医患道德责任书未签字内三科、170745神经系统查体记录不全、上级医师查房未签字171227、昏迷原因待查、病人诊断不清无病历讨论外五科、171345、医嘱禁食一直到病人痊愈出院外四科、171402、病人变更医师无交接班记录妇产科、171451、产妇孕周写错儿科、171426、少病程记录171325、辅助检查不到位通过检查病历仍有不到位的地方，令其改正、各质控小组及科主任切实负起责任来，对病历严格把关。
病历质控登记本
登记内容：每月抽查运行病历5-10份，
每月所有终末病历
登记形式：运行病历：患者姓名、性别、
年龄、诊断、住院号、管床医生、带教医师、
存在问题、整改情况、处理情况。
归档病历：患者姓名、性别、年龄、诊断、
住院号、管床医生、带教医师、病历等级、
传染病报告标识、是否输血、入出院诊断相符否、是否三日确诊、是否抢救（次数）、是否发生院感、手术前后诊断是否相符、临床病理诊断是否相符、手术切口感染否、住院天数。
疑难病例讨论登记本
登记内容：所有进行了讨论的病人
登记形式：患者姓名、性别、年龄、床号、
住院号、住址、讨论时间、地点、主持人、
参加人员、汇报病史、初步诊断、讨论目的、
讨论过程、主持人总结。
或填表附上。
细则（一）归档住院病历部分1、病历书写要求按照卫生部2010年颁发的《中医病历书写规范》和《西医病历书写规范》2、病历评分标准按照《浙江省中医医院住院病历书写检查标准（2010版）》修改版。
3、住院病历书写质量采取三级质控。
一级质控由各病区质控医师把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行检查并签字，杜绝不合格病历上交。
二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。
每月按照《浙江省住院中医病历质量检查评分表（2010版）》对本科当月出院病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。
评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。
三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。
对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，质控人员扣10元/份。
质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一。
4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。
5、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥80分及＜90分为乙级病历，＜80分为丙级病历。
抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师当月所有病历奖励；另发现乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。
手术后并发症的预防具体措施到位。
深静脉栓塞预防的医嘱：基本预防措施：机械预防措施：弹力袜药物预防措施：低剂量肝素页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。
该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时（1）首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。
附：病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1病历质评分<90分；页脚内容2首页医疗信息未填写3传染病漏报4首次病程未在患者入院8小时内完成5患者入院48 小时内无主治医师查房记录6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录7无疑难病例讨论记录8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录9无交接班记录10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录15手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。
