处方调配差错的原因分析及防范措施
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处 方 调 配 差 错 的原 因分 析及 防范 措 施
陈艳 吴桂 花
【 摘要】 目的 分析门诊西药房处方调配差错的类型和原因， 提出相应措施减少差错的发生。方
法 对本 院门诊西药房 ２ ０ ０ ９年 １月 一 ２ ０ １ ２年 １ ２月的处方调配差错进行统计 分析 。结果 共 发生处方
调配差错 ２ ３ ３ 次， 其 中主要化学成 分相 同或相近的药品误 取 ６ ７次（ ２ ９ ％） ； 通用名或 商品名相近 的 ７ ７ 次 （ ３ ３ ％） ； 摆放位置相 近 的 ３ ８次 （ １ ６ ％） ； 包 装 类 似 的 ９次 （ ４ ％） ； 同一 大 类 药 或 同科 室 用 药 的 ２ ４次
中 国 现代 药 物 应 用 ２ ０ １ ３年 ｌ Ｏ月 第 ７卷 第 ２ Ｏ期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ＪＭｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇＡ ｖ ｐ ｌ ， Ｏ ｃ ｔ ２ ０ １ ３， Ｖ ｏ １ ． ７ ， Ｎｏ ． ２ ０
・
２ ４ ３・
２ ． ４ 开展 药 品应急供 应预 案演 练
在遇 到突发 事件 时 ， 药
以《 处方 管理办 法》 为依据 ， 收集 ２ ０ ０ ９年 １月 一 ２ ０ １ ２年
３ 讨 论
造成调 配差错 。
３ ． １ 调配差错 的原 因分析
３ ． １ ． ３ 思维定 势导致 的差 错
３ ． １ ． １ 注意力 不足 导 致 的差 错 药师 在 读 药袋 上 的信 息 时， 由于注意力 不够集 中， 导致漏看药袋 上某些 信息 ， 造成 调
量， 最 大限度地减少发药差 错 ， 以保 证患者 的用药 安全 ， 是每 位药师需要思考 和关 注 的问题 。作 者对 中山大 学附属 第 三 医院门诊 西药房 ２ ０ ０ ９年 １ 月～ ２ ０ １ ２年 １ ２月所 发生的 ２ ３ ３ 次处方调配差错进行 了 回顾性分析 ， 以探 讨处方 调配差错 的
［ ４ ］ 牛绍利． Ａ Ｂ Ｃ分析 法在我 院药 品分类 管理 中的应 用． 中国药
事， ２ ０ １ ０， ２ ０ （ ２ ）： １ ９ ２ ・ １ ９ ７ ．
［ ５ ］ 张策． 合 理用 药监 测 系统应 用实 践 与举 例． 中 国医院 药学 杂
志， ２ ０ １ Ｏ， ３ Ｏ （ １ ）： ７ ０ － ７ １ ．
（ １ ０ ％） ； 剂型相 同的４次（ ２ ％） ； 其他 １ ４次 （ ６ ％） 。结论 针对性地采取一系列防范措 施 ， 以减少处方调
配差错的发生 ， 提高工作质量 ， 保障患者用药安全 。
【 关键 词】 处方 ； 调配差错 ； 原 因； 防范措施
药 品是 预防 、 诊 断 和治疗 疾病 的一 种 特殊 商 品 ， 处 方调 配是医 院药房 的工作 重 点 Ｊ 。而 提 高处 方调 配 的 工作 质 １ ２月本院 门诊西药房处方调 配差 错记录共 ２ ３ ３次 （ 由医生处 方错 误造成 的差错 除外 ， 这 些调 配差错 均 由核对 人员 发现 ，
６ ３ １ — ６ ３ ４ ．
［ ３ ］ 何忠芳 ． 高危药 品单次最 大剂 量确定及 其警示 系统开发 ． 中国
医院药学杂 志， ２ ０ １ １ ， ３ ０ （ ２ Ｏ ）： １ ７ ３ ３ — １ ７ ３ ５ ．
４ 总 结
三级医院评审工作制 定了许多完善 的工作 制度 ， 带来 了 新 的管理模 式 ， 本 院通 过近 一年 时 间的按 标准 整改 ， 药 房整 体面貌有 了明显变化 。内部环 境清洁 明亮 ， 药 师工作 积极 主 动， 服务热情 。各 种管 理制 定健 全 ， 工作 流程 合 理 高效 。患 者满意 度不断攀升 。综合 说明 ， 医院评审 工作不单 纯是一项
会造成 慌乱 。 ３ 患者满意 度反馈
通 过发放 问卷 ， 调查患者在药 品供应 率 、 取 药等候 时 间、 药师服 务质量等方 面 的满意 度 ， 比以前 有 了很 大 提高 ， 达 到
了９ ８ ％ 以上。
［ ２ ］ 张晶晶． 易混淆 药品的安全应 用． 中国药 物警戒 ， ２ ０ １ ２ ， ９ （ １ ０ ）：
检查评 比 ， 它对药房 的正规建设 有明显的促进作用 。
参 考 文 献
［ １ ］ 李红 霞． 我院肿瘤 患者 门急诊 处方 用药与处 方 书写情况 调查 分析． 中国药房 ， ２ ０ １ １ ， ２ ２ （ ５ ） ： ４ ６ ８ － ４ ７ ０ ．
房 原来 就有一定 的处理 经验 ， 但 是还不够 系统 。现在形成 制 度， 有 章可循 ， 更 加完 善 ， 一旦 出现 紧急情 况按 制度处 理 ， 不
配差 错 。
药师对 一些 药 品 的用法 、 用 量 和位置 比较了解 ， 产生 了一定 的思维定 势 ， 当有特殊 情 况
３ ． １ ． ２ 记忆错误导 致 的差错
药师在 读 药袋 信息 后 ， 一 般
时， 药师仍依照 以前 的定势 配药 ， 造成调 配差 错。 ３ ． １ ． ４ 认 知不 足导致 的差 错 药师 缺乏某 些 专业 知识 ， 对 某些药 品的规格 、 剂 型、 用法用量等 不熟 悉 ， 导致调配差错 。
常见原 因及 防范 措施 。
１ 临床 资料
未 累及 患者 ） ， 逐项填写 出现处 方 调配差 错 的类型 、 数 量等 ， 并将所 有的数据输入 表格 ， 对其 中 的差 错原 因进行 了汇总 、 分类 和分析 Ｊ 。
２ 结 果
２ ０ ０ ９年 １月 ～ ２ ０ １ ２年 １ ２月门诊西药房处方调配差错类 型、 次数 、 所 占比例及典型案例见表 １ 。 表１ ２ ０ ０ ９年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 １ ２月 门诊西药 房处 方调配差错汇总表 （ ｎ ， ％）
３ ． ２ 处 方调配差错的防范措施
将其存储 在短时记忆 中 ， 而短 时记忆 信息不稳定容 易丢失 ，
作者单位 ： ５ １ ０ ６ ３ ０ 中山大学附属第三 医院药剂 科
