处方调剂差错原因分析(鱼骨图)

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

一．给药错误原因分析护士责任心不强护士因素处理问题能力差低年资护士风险意识不足更换液体患者配合度不足护士长管理不到位查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区弹性排版不到位人力资源相对不足审核病人身份方法欠准确违反操作规程，更换液体未携带治疗单操作过程未做好解释工作加床指示不到位病房环境嘈杂其他流程人员给药制度落实不到位未严格执行三查七对加床过多，易致错乱制度环境二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。

药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。

其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。

本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。

1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。

1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。

2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。

56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。

2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。

造成每一例差错发生的原因可不止一项。

根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。

表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

处方调剂差错的原因及对策原因分析凭印象发药：现在药品种类繁多，新药品种不断涌向临床，有时同一种药品有多个生产厂家和(或)多种规格和(或)多个商品名；还有一些名称相近，外包装相似的药品，一些药師在调剂时精神不集中，平时又缺乏良好的工作习惯和责任心，凭印象发药，很容易导致调剂差错。

处方调剂时未按照规定操作：医院在整个处方调配过程，包括处方的审核、调剂、核对、发放等都由1名药师独自负责完成。

当患者一多，调剂时间过长，由于惯性思维很难发现自己在某些环节上出现的差错；有些医师处方书写不规范，将药品名称、含量、剂型、用量、给药途径、用药次数未写清楚或书写错误，微机操作人员也常将药品名称、规格操作错误。

类似种种原因导致调剂错误几乎每天都在发生。

药品摆放混乱：有些药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名称和通用名相似的药品放在一起。

另外，当住院患者出院退药时，不同用途的很多药品经常混装，或由于工作疏乎而致放错药位，或外包装相同而里面药品不同却放在同一个包装盒内，如果药师在调剂时未认真核对，都可能发生调剂差错。

讨论针对上述几种调剂处方易出现差错原因，笔者认为医院应该积极采取“处方二次核对”有效管理措施，建立和完善处方调剂操作规范。

药师在上班时必须集中精力，不聊与工作无关的话题；在接待好其他患者的同时，一张处方一张处方地仔细调剂，当第一张处方没有调剂好时，不接第二第处方(急诊方例外)，然后再将已从药柜上取下的药品与处方上的药名核对一遍，以确保调剂无误；药柜上的药品放置要有规律，容易发生混淆、外包装相似的药品要分开摆放。

总之，防止处方调剂差错是一项任重道远的工作，树立药学工作人员爱岗敬业精神，增强药房工作人员的责任感，才能最大限度降低和预防差错事故的发生。

创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。

如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。

药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。

调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。

应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。

1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。

2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。

2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。

2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。

在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。

2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。

如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。

处方调剂差错原因分析（鱼骨图）
自动摆药机处方调剂差错原因分析
门诊及住院处方调剂差错原因分析
药房管理因素
药品因素药师因素医师因素
药品信息传达不够
缺乏培训和考核
未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理
药盒加药错误 DTA 外摆多摆、少摆或漏摆
重复开处方对药品调剂差错的重视程度不足
自动摆药机调配差错原因
未制定有效的奖罚措施
药品变更频繁未做好“四查十对”
摆药机因素药品串包
岗位轮转太快
易碎的片剂和胶囊
药品卡在药盒或传送带
机器多摆、少摆或漏摆
用法用量输入错误
药袋破损或塑封不完全
药房管理因素
药品因素
药师因素
工作时外界干扰注意力不够集中
药品摆放位置改变
缺乏临床知识
医师因素
药品信息传达不够
缺乏培训和考核
未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理
身体素质问题习惯性思维和习惯性操作
易混淆药品无分开摆放或无警示标识
拆零药品较多，摆放混乱
贴错标签
医师手写处方不规范，致收费人员收错重复开处方搭车开药
选用的药物与诊断或用药人群有禁忌选用的溶媒不合适联合用药不合适或有配伍禁忌
皮试药品未开皮试
未做好“四查十对”
对药品调剂差错的重视程度不足
药品调配差错的原因
未制定有效的奖罚措施
取药秩序混乱
因储存环境影响，
出现不合格药品
药品变更频繁
发错病人
工作强度大新人对岗位和药架不熟悉。