药房处方调剂差错原因分析及防范措施

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指药师根据医生开具的处方，按照一定的程序和规范，将药品进行加工、包装等处理，最终供患者使用的过程。

在这个过程中，药师可能会出现调剂差错，这种差错可能给患者的健康造成严重的损害，甚至危及生命。

药房药品调剂差错及防范措施成为了药师们需要认真思考和研究的重要问题。

第一部分：药房药品调剂差错的原因1. 人为因素药房药品调剂差错的主要原因之一就是人为因素。

药师可能因为疲劳、粗心大意、压力大等原因，导致在调剂过程中疏忽大意，出现错误。

2. 处方不清晰有时，医生开的处方可能不够清晰，导致药师在调剂过程中产生误解，选择错误的药品或剂量。

3. 药物名称相似一些药物的名称非常相似，如果药师在调剂时没有仔细核对，很容易混淆，导致错误。

4. 药品包装相似除了药品本身名称相似，有些药品的包装也非常相似，如果在调剂过程中没有注意到这一点，也容易出现差错。

1. 对患者健康造成影响药房药品调剂差错可能导致患者接受错误的药物治疗，进而影响患者的健康，严重的话甚至可能导致患者的生命受到威胁。

2. 带来经济损失药房药品调剂差错不仅带来了对患者健康的影响，还可能导致患者需要接受额外的医疗治疗，带来额外的经济负担。

3. 影响医疗机构声誉一旦发生了严重的药房药品调剂差错，不仅对患者造成了影响，同时也会对医疗机构的声誉造成影响，进而影响医疗机构的正常运行。

1. 加强药师培训鉴于人为因素是造成药房药品调剂差错的主要原因之一，对药师进行专业的培训，提高他们的专业水平和责任心是十分重要的。

2. 建立科学的调剂流程要求医药企业建立科学的调剂流程，对每一道工序进行严格的把关，确保药品调剂过程中的每一个环节都符合规范要求。

在调剂过程中加入一些科技手段，如条形码扫描、自动分装机等，减少人为疏忽的可能性。

3. 加强药品监管针对一些容易混淆的药品名称和包装，可以通过提升监管力度，对药品的命名、包装进行规范，减少混淆的可能性。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。

然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。

为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。

这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。

4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。

这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。

三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。

由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。

经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。

患者在使用后出现过敏反应。

经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。

2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。

3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。

定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。

4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。

开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。

5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。

门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析发布时间：2022-12-26T03:32:12.832Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：林玉华[导读] 目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月林玉华中国人民解放军联勤保障部队第九零六医院温州院区 325000摘要：目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月至2022年8月我院门诊药房记录的120例调剂差错处方作为研究对象，对其调剂差错种类、原因进行回顾性分析。

结果：在120例调剂差错处方中，审核差错72例，其中处方差错31例（43.06%）、收费差错22例（30.56%）、处方和收费项目不符合19例（26.36%）；调配差错32例，其中药品品种差错18例（56.25%）、剂量剂型差错7例（21.88%）、数量差错5例（15.62%）、发出过期药品2例（6.25%）；发药差错12例，其中发错患者7例（58.33%）、交代用法差错5例（41.66%）。

经过干预措施后，审核差错减少到16例，调配差错减少到4例，发药差错减少到1例。

结论：本文针对门诊药房处方调剂差错的类型和原因，提出了有效可行的干预措施，可以在门诊药房管理中准确实施，提高门诊药房管理质量，减少处方调剂差错的发生，为患者提供满意的服务，提高医院工作质量。

关键词：门诊药房；调剂差错；干预措施门诊药房是医院非常重要的组成部分，主要为医院开展各种医疗活动提供药品服务。

门诊药房是否具备良好的药学服务质量，直接影响到患者的健康。

一旦处方调配出现差错，很容易延误患者治疗，造成残疾和死亡等严重后果，造成不可挽回的经济损失和社会影响。

门诊药房的主要配药任务包括收据、核对处方、配药、核对处方和用药，并向患者详细说明用药情况。

在给患者配药的过程中，出错的原因比较复杂，每一个环节都可能出现问题。

因此，筛选潜在的配药差错是至关重要的。

调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一，这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性，同时还会影响医院的声誉和形象，因此，就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因，并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生，才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。

一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足，在药品调剂过程中，不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等，再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中，未严格进行审方和核对药物，便易导致其发生药品调剂差错。

1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范，易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。

1.3药品因素不少药品名称相同，但剂型剂量不同，在发药过程中，若发药人员不仔细核对，极易发生药品调剂差错问题，如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等，还有不少药品发音类似，但药品类型完全不同，不仔细核对也易发生调剂差错，如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。

另外，还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似，也易导致发药人员调剂出错，如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。

1.4其他原因药师工作量过大，忙中出错，也易导致药品调剂差错事件发生。

另外，药房环境不佳，存在较大的噪声干扰，也易导致药品调剂出错。

二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者，其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量，因此，医院就需加强药师业务能力培训，定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训，并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育，不断学习药学相关的新知识和新技术，使其业务能力不断增加，不仅能在药品审方过程中做到游刃有余，还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

一、前言药品调剂是医院药房的核心工作之一，其质量直接关系到患者的用药安全与治疗效果。

为了提高药品调剂质量，降低调剂差错率，我院药房在2021年度对调剂差错进行了全面的分析和总结，现将分析结果汇报如下。

二、调剂差错情况分析1. 药品名称差错：2021年度，因药品名称相似、书写不规范等原因导致的差错共发生15起，占调剂差错总数的25%。

其中，因医师处方书写不规范、药师核对不仔细等原因导致的差错占比较高。

2. 药品剂量差错：2021年度，因药品剂量错误导致的差错共发生10起，占调剂差错总数的17%。

主要原因是医师开具处方时剂量计算错误，以及药师在调剂过程中核对不严谨。

3. 药品规格差错：2021年度，因药品规格错误导致的差错共发生8起，占调剂差错总数的13%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品规格，药师在调剂过程中未能及时发现。

4. 药品剂型差错：2021年度，因药品剂型错误导致的差错共发生5起，占调剂差错总数的8%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品剂型，药师在调剂过程中未能及时发现。

5. 药品数量差错：2021年度，因药品数量错误导致的差错共发生7起，占调剂差错总数的12%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品数量，药师在调剂过程中未能及时发现。

三、调剂差错原因分析1. 医师因素：医师处方书写不规范、剂量计算错误、未注明药品规格和剂型等。

2. 药师因素：药师核对不仔细、未及时发现处方中的错误、对药品知识掌握不全面等。

3. 患者因素：患者对用药知识了解不足，未能及时告知药师正确的用药信息。

4. 药房管理因素：药房管理制度不完善、药品摆放不合理、培训不足等。

四、调剂差错整改措施1. 加强医师培训：提高医师处方书写规范，确保处方信息的准确性。

2. 加强药师培训：提高药师对药品知识的掌握，提高调剂技能。

3. 完善药房管理制度：优化药品摆放，加强药品管理，提高调剂质量。

4. 建立调剂差错报告制度：及时总结调剂差错原因，采取措施进行整改。

药品调配差错的原因及对策分析药品调配是医院药房工作的重要内容，其工作质量是影响病人用药安全的一个重要因素，直接关系用药的有效性，若是药品调配出现差错，很容易引起医疗纠纷。

据相关资料报道，药品调配差错发生率约为1.5%，对此，实际工作中，为了提高用药安全性，我们应该如何规避药品调配差错事件呢？（一）药品调配差错的原因有哪些1，药师方面的因素。

主要包括以下几点：第一，临床药师的责任心不强，工作状态欠佳，加上平时的工作量大，工作压力大，工作过程中，情绪状态不好，总是注意力不集中，核对处方时不认真、细致，因人为的疏忽，发生药品调配差错事件；第二，工作时，容易受到外界因素干扰，例如，药师在调配、发药过程中，其他人大声说话、室外噪音等，都可能对药师造成影响，如在为第二个病人配药的过程中回答上一个病人的问题，很容易出现差错；第三，平日里工作中，部分药师容易形成习惯性思维，也是导致药品调配差错的一个因素。

2，药品方面的因素。

主要体现在7个方面：第一，药品名称相同，但是剂型、剂量不同，例如，诺和灵笔芯与非笔芯、益比奥针包含两种不同的剂量，一是4000IU，二是10000IU，还有就是布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂等，在审核过程中，若是不仔细，很容易出现差错；第二，有些药物的名称发音及其相似，但其实是不同的药物，例如，尼莫地平与尼群地平、血栓通与血塞通、雅施达与压氏达、异丙嗪与氯丙嗪等，发音几乎相同，但是，并非同一种药物；第三，进口和国产药，有些药物虽然是同一种药，甚至是剂量也相同，但是，进口与国产也是有区别的，有些区别还很大，例如，华法林就有国产与进口之分；第四，包装类似，有些药品的包装十分相似，如安博维与安博诺等，其药名、标签、包装和颜色都非常相似，但是并不是同一种药物，这样一来，就很容易出现差错；第五，药品的数量差错，一般存在两种情况，第一种是在同一张处方上面存在多种药，在发药过程中，出现遗漏现象，第二种情况是同一种药物在发药时数量出现差错；第六，发错病人，就是说本来该发给这一位病人的药发给了另外一位病人；第七，药品用法用量或者保管方法方面，有些药物在发药时，需要当面交代用法，如餐前、餐中和餐后，或者是需要嚼碎服用，或者舌下含服，含漱液与外用药等也需要详细阐释说明，以防出现差错。

药房药品调剂差错及防范措施探讨随着医疗技术的不断进步，药物的应用范围也日益广泛，人们对药品的需求也越来越多。

而药房作为医疗服务的重要组成部分，承担着为患者提供正确药品及合理用药指导的重要责任。

药房工作人员的药品调剂中仍存在差错的情况，这对患者的健康可能会造成不良影响。

针对药房药品调剂差错的问题，本文将从差错原因分析以及防范措施探讨两个方面展开讨论。

一、药房药品调剂差错的原因分析1. 人为失误在忙碌的工作环境中，药师和药房工作人员可能因为工作失误导致药品调剂差错。

疏忽将患者姓名、药品剂量等信息填写错误，或者未按规定流程核对药品调剂结果等。

2. 药品相似性有些药品在名称、包装、颜色等方面具有相似性，容易混淆。

药师和药房工作人员在调剂药品时，可能会因为药品相似性而出现混淆的情况，导致错误的发生。

3. 药品未及时更新药品生产商可能会对药品包装、标签等进行更新，但是药房的存货管理可能不及时更新，导致工作人员在调剂时可能会选择错误的药品。

4. 紧急情况导致的工作压力在紧急情况下，药房工作人员可能因为时间紧迫而忽略药品调剂的细节，导致差错的发生。

5. 患者信息获取不确实有时患者对自己的病情描述不清或者隐瞒病史情况，导致药师在调剂时无法准确把握患者的用药需求，从而出现差错。

1. 建立严格的操作规范药房应当建立严格的操作规范，对工作人员进行规范性的培训，确保他们熟悉每一项工作流程，并且严格遵循规定的操作程序。

对于调剂药品的程序，应当实行多重核对机制，确保每一项工作都符合操作规范。

2. 加强药品知识培训药师和药房工作人员应当不断加强药品知识培训，提高他们对药品的辨识能力，避免因为药品相似性而出现混淆情况。

3. 强化患者用药指导药房工作人员在向患者提供药品时，应当对患者进行详细的用药指导，确保患者对药品的使用方法和注意事项有清晰的了解，避免因患者用药不当而导致的差错。

4. 定期检查药品库存药房应当定期对药品库存进行检查，确保库存药品与实际需求匹配，同时对过期或不合格药品进行及时清理和更新，避免因为库存药品不准确而导致调剂差错的发生。

药房差错事故发生原因及其防范措施分析摘要】药房是医院的重要的组成部分，主要职责是为医院提供和调剂各种药品，为患者提供相关的用药咨询及指导服务。

在医院的医疗、科研等方面具有十分重要的作用。

近年来，药房管理工作中出现的差错事故如医生处方不当、给药方式有误、剂量有误、药物剂型错误、给药时间错误等也比较常见，这些差错都会给患者带来严重的安全隐患。

本文通过分析总结药房差错事故的发生原因及药品管理制度的缺损，归纳事故发生的防范措施，提高患者的用药安全。

【关键词】药房差错事故发生原因防范措施【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0072-02世界上各个国家都为药品的研制、生成、流通、使用等制定了一系列的法律法规，但是因为药物产生不良反应，甚至死亡的事件仍然屡见不鲜。

究其原因，多数是因为医院的药房管理出现了问题，因此，加强药房管理，才是杜绝和降低药房差错事故发生的必要手段。

从药房管理、制度管理、人员管理等方面着手，结合常见的差错事故，总结防范措施来避免药房日常差错。

一、常见的药房差错事故类型1调剂方面：目前许多医院还是在采用1名或者2名工作人员发药的工作模式，主要的工作方式是一名工作人员负责收取药单开始进行药品调剂，而另一名工作人员负责审查、核对及药品的发放等工作。

虽然有双人检查，但是还是会有差错事件的发生。

2药品方面：在药品的调配过程中出现的差错难以发现，如因包装类似或药名类似而错发、漏发药品；如同一厂家的不同药物，在包装上极为相似，而且适应症也类似，但是规格不同，因此如果在取药的过程中如果不仔细核对很容易出现错误，例如莫沙必利和莫西沙新、洛芬待因与洛索洛芬、格列吡嗪与格列齐特等等。

许多药物的药名类似，但是适应症却完全不一样，一旦出错安全事故也会十分严重，但是这也是药品调配过程中最易发生的错误，一定要予以重视。

3管理方面：药品管理出错也是引发药品差错事故的主要原因之一，药品管理出错主要是两个方面：①药品的贮藏保存：一般情况下，药品的存放只需要常温保存就可以，但是特殊药品需要在要求的环境下保存，如果没有保存得当，药品会出现变质和失效的情况，一旦应用于临床治疗，就会引起严重的后果。

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指根据医生的处方，在药品调剂人员的操作下，将需要的药品配制制备好，并交给患者。

由于人为因素或其他原因，药房药品调剂可能出现差错，这对患者的身体健康和治疗效果会产生不良影响。

进行药房药品调剂差错及防范措施的探讨是非常重要的。

药房药品调剂差错主要表现为药品调剂错误，例如将不同药品调配错误、调剂剂量错误等。

这些差错可能导致患者服用错误药物或错误剂量，从而引发不良反应、药物相互作用等问题。

为了防范这些问题，药房可以采取以下措施：药房可以建立完善的工作流程和标准操作规范。

药房药品调剂人员应按照规范的流程和操作要求进行工作，确保每一步都得到正确执行。

药房可以设置调剂药品的双人核对制度，即由两名调剂人员共同核对药品的配方和调配过程，确保准确无误。

药房可以提供培训和教育，加强药品调剂人员的专业知识和技能。

药品调剂人员应了解各种常用药物的特点、用途、剂量等，并掌握正确的调配方法和技巧。

药房可以定期组织培训班，邀请专家进行讲解，以提升药品调剂人员的素质和能力。

药房还可以借助现代化的信息技术手段，提高工作效率和准确度。

可以采用电子处方系统，通过计算机精确记录患者的处方和药品配方，避免人为疏忽和错误。

药房还可以使用电子标签系统，将药品标签上的信息与处方中的药品对应，减少因药品相似性而产生的混淆和错误。

药房应建立健全的质量管理体系，加强质量监督和风险管理。

可以设立专门的质量管理部门，负责对药品调配过程进行监督和检查，发现问题及时处理，并对相关人员进行培训和指导。

药房还可以建立药品调剂差错的记录和反馈机制，对发生的差错进行分析和总结，制定相应的改进措施，以防范类似问题的再次发生。

药房药品调剂差错及防范措施的重要性不可忽视。

通过建立完善的工作流程和操作规范、提供培训和教育、借助信息技术手段、加强质量管理和风险管理，可以有效预防和减少药房药品调剂差错的发生，保障患者的用药安全和治疗效果。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

药房处方调剂差错的原因和预防门诊药房是医院的重要窗口之一，是体现医院整体服务水平的重要岗位，直接影响到医院的服务质量、经济效益和社会声誉。

如何提高服务质量减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者用药安全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。

1 药房调剂差错原因分析1.1 调剂人员责任心不强发生差错:某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，印象式发药。

1.2 处方调剂未按操作规程完成:医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。

1.3 医生处方不规范，审核处方未严格把关:由于某些医师处方书写规范性差，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

导致药品错发，从而发生差错。

1.4 药品未按规定摆放:有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。

1.5 现在药品种类繁多，新药不断推出，各种药品商品名繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错。

2 有效预防差错发生的措施，以保证患者用药安全2.1 要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神: 医院药剂科要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神。

2.2 药品的码放应有利于药品调配，药品可按中、英文的首字字母顺序，或药理作用系统，或制剂剂型进行分类。

只允许爱过训练并经授权的药学人员往药品货架码放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应。

2.3 调查配处方前应先读懂处方所开写的药品名称、剂型、规格与数量，有疑问时绝对不可猜测，可咨询上级药师或电话与处方医师联系。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。