腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术术后并发症的临床探讨

医学信息２０１０年１１月第２３卷第１１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．１１　Ｓｏｅｇａａｒｄ虽然比较了环形融合与后外侧融合的效益与成本认为　从长远社会期望来看环形融合仍然占主导地位＿Ｉ删，但是任何并发症　的发生对单独的患者都是不容忽视的。本研究纳入的文献较少，但　纳入的文献都是同质研究，可以为选择手术方式提供参考。　参考文献：　［１］Ｊａｃｏｂｓ　ＷＣ，Ｖｒｅｅｌｉｎｇ　Ａ，Ｄｅ　Ｋｌｅｕｖｅｒ　Ｍ　Ｆｕｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｏｗ—ｇｒａｄｅ　ａｄｕｌｔ　ｉｓｔｈｎｉｃ　ｓｐ０ｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ，ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ明．Ｅｕｒ　ｓｐｉｎｅ　Ｊ，２００６，１５：　３９ｌ－４０２．　［２］Ｍｏｌｌｅｒ　Ｈ，Ｈｅｄｌｕｎｄ　Ｒ．Ｓｕｒｅｔｙ　ｖｅｎｕｓ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ａｄｕｌｔ　ｉｓｔｔｈｍｉｃ　。ｐｏｎｄｙｌ０ｌｉｓｔｈｅｓｉｓ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｐａｒｔ　１　【Ｊｌ＿Ｓｐｉｎｅ，２０００，２５（１３）：　１７１　ｌ—ｌ７１５．　［３］Ｚｄｅｂｌｉｃｋ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８：９８３—９９１．　［４］Ｅｋｍａｎ　Ｐ，ｍｏｉｌｅｒ　Ｈ，Ｈｅｄｌｕｎｄ　Ｒ．Ｔｈｅ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ａｄｕｌｔ　ｉｓｔｈｍｉｃ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｓｔｕｄｙ　【ＪＪ　Ｓｐｉｎｅ　Ｊ，　２００５．５：３６—４４．　［５］张海飞，朱悦．单纯融合与内固定融合治疗慢性腰痛的Ｍｅ—ｔａ分析叨．中华骨　科杂志，２００８，８：６２８—６３３．　ｆ６］Ｅｋｍａｎ，Ｍｏｉｌｅｒ　Ｈ，Ｔｙｃｈｏ　Ｔ，Ｎｅｕｍａｎ　Ｐ，Ｈｅｄｌｕｎｄ　Ｒ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ａｄｕｌｔ　ｉｓｔｈｎｉｃ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ　ｆＪ］．Ｓｐｉｎｅ，　２００７，９：２１７８－２１８３．　［７］Ｌｅｉ　Ｃ，Ｌｉｎ　Ｌ，Ｌｉ　Ｚ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｓｐ０ｎｄｙｌ０ｌｉｓｔｈｅｓｉｓ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｈａｎ　ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒ—　ｎａｔｉｏｎａｌ　ｏｒｔｈｏｐ，２００８，４．　［８］Ｊｕｓｔｉｎ　Ｓ，Ｅｒｉｃ　Ｈ，Ｆａｒｂｏｄ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｌｏｗ—ｇｒａｄｅ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ—　ｅｄ　ｅｏｍｐａｍｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｎｌｅｒｉｏｒ—ｐ０ｓｔｅｒｉ０ｒ　ｆｕｓｉｏｎ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎｅ　Ｊｏｕｒａｌ　２００６，６：　６０６—６１４．　［９］Ｖｉｄｅｂａｅｋ　Ｔ，Ｃｈｒｉｓｔａｎｓｅｎ　Ｔ，Ｓｏｅｇａａｒｄ　Ｒ，Ｈａｎｓｅｎ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｒｅｎｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｒｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｅｄ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ：ａ　ｌｏｎｇ—　ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００６，１２：１８７５－１８８０．　ｆ１０］Ｓｏｅｇａａｒｄ　Ｒ，Ｂｉｉｎｇｅｒ　ＣＥ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｎｓｅｎ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｓ　ｄｏｍｉ—　ｎａｎｔ　ｏｖｅｒ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ：ｃｏｓｔ—ｕｔｉｌｉｔｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌｏｗ　ｂａｃｋ　ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００７，３２　（２２）：２４０５—２４１４．　【１１］Ｆｒｉｔｚｅｌｌ　Ｐ，Ｈａｇｇ　Ｏ，Ｎｏｒｄｍａｌｔ　Ａ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｕｍｂａｒ　ｆｕｓｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌｏｗ　ｂａｃｋ　ｐａｉｎ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ　ＳＵｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｃ—　ｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ．Ａ　ｒｅｐｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｓｗｅｄｉｓｈ　Ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎｅ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ．　编辑／杨倩　腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术术后并发症的临床探讨　闫红刚　（山西省晋城煤业集团古书院矿医院，山西晋城０４８０００）　摘要：目的探讨疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝术后并发症的发生原因及预防治疗。方法治疗并分析我院收诊的２００４年３月～　２００９年２月进行疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝２６７例患者并发症的发生情况。结果全部患者获得随访，随访时间６￣４０个月，术后　除２例复发及一些并发症外基本痊愈。结论正确的手术时机，术中仔细、精确的操作是降低术后并发症的关键所在。　关键词：腹股沟疝：疝环充填式无张力疝修补术：并发症　自１９９７年疝环充填式无张力疝修补术（ＭＰＨＲ）在我国推广以　来，因其符合正常人体生理解剖结构，与传统手术方式相比具有无张　力、手术创面小、手术时间短、术后基本不痛、下床早、进食早、并发症　少及复发率低等特点，逐渐替代了传统的修补方式，得以推广应用　［１１。２００４年３月～２００９年２月我院采用ＭＰＨＲ治疗腹股沟疝２６７例，　并取得了良好效果，但亦有部分术后并发症的发生，现将并发症发生　情况介绍如下。　１资料与方法　ｌ＿１一般资料本组２６７例中，男１４５例，１２２例。年龄２６～８８岁，平　均５５．８岁，６Ｏ岁以上病人１７６例。合并糖尿病２４例，合并高血压、冠　心病等心血管疾患８例，合并前列腺增生１６例，合并慢性支气管炎　９例。　１．２治疗方法　１．２．１修补材料采用美国巴德（Ｂａｒｄ）公司生产的定型产品，其中包　含了网状锥形疝环充填物（ｐｌｕｇ）和成型补片（ｍｅｓｈ）。其均由聚丙烯　单丝编成，具有不易被机体吸收的特点，并具有极好的抗感染力与组　织兼容性，并能快速与组织结合固定。　１．２．２麻醉方法采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉，极少数病例采用　全身麻醉。　１．２．３手术方法取腹股沟斜切口长约５．４～５．８ｃｍ，依次切开皮肤、皮　下组织及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经与髂腹股沟神经，于腹外斜　肌腱膜深面游离，外下至腹股沟韧带，内上至腹内斜肌与腹横肌弓状　下缘。打开提睾肌，游离精索，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则　切断，远端止血后旷置，近端游离缝扎成小疝囊，不做高位结扎。疝　囊底与伞端缝合固定一针后通过内环送人腹腔，如内环宽则需缩窄　内环，环形打开内环处腹横筋膜，网塞外瓣平铺于腹横筋膜后腹膜前　收稿日期：２０１０—０９—１０　问隙，内瓣与腹横筋膜固定，补片边缘分别与腹股沟韧带及联合肌腱　缝合固定，远端超过耻骨结节２ｃｍ，并将其固定在耻骨腱膜组织上，　保持平整，最后逐层缝合伤１２］。　２结果　患者中手术时长６５ｍｉｎ，最短４０ｍｉｎ，平均４５ｍｉｎ。患者术后数小　时后均能起床活动。术后发生并发症１８５例，分别为术后腹股沟疼　痛、尿潴留、阴囊积液、残留疝囊水肿、伤口液化积液、腹股沟部异物　感等症。除２例术后复发外，２６７病例治愈。２６７例病人中成功随访　２３０例，３７例因其他原因未能成功随访，随访率８６．２９％。随访期间，　复发２例，无死亡病例。见表１。　表１　腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术治疗情况及并发症　ｎ＝２６７　２２８（８５－４％）　２　８　８１　７１　２３　３讨论　３．１术后腹股沟区疼痛疝修补术伤口疼痛明显轻于传统的张力性　修补术，术后腹股沟区疼痛是指腹股沟区局部疼痛及顽固性疼痛，部　分耐受力差者可用以镇痛剂或口服止痛片。预防术后腹股沟区疼痛　的关键在于精确的手术操作，在处理术后疼痛的问题上，可进行局部　封闭注射与治疗，可逐渐缓解，对治疗无效的或剧烈的放刺痛患者考　虑再次手术。　３．２腹股沟区异物感术后早期尤为明显，可能与病人偏瘦的体型，　塞人疝环的锥形充填物外形过大有关，随时间推移大多数患者异物　感可缓解消失。术中将疝囊底与网塞尖端缝合固定一针后再经疝环　充填人腹腔，可防止网塞在腹股沟区移动引起局部不适，改进后异物　感显著减少。

　医学信息２０１０年１　１月第２３卷第１　１期Ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｎ￣ｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ．２０１０．Ｖ０１．２３．Ｎ０．１　１　３．３阴囊积液或积血在巨大腹股沟疝作无张力疝修补术时，常将大　疝囊横断、游离后结扎变为小疝囊，但残留在阴囊内的疝囊可致积　液或积血，术后患者容易误认为是疝复发，而引起医疗纠纷。预防关　键是横断疝囊后的止血，让分泌的液体流出而被皮下组织吸收，术　后经反复抽吸、理疗后可治愈　。　３．４创面出血出血的原因主要有以下几点：缝合内环时导致腹壁下　动脉损伤；将补片缝合至腹股沟韧带时伤；创面渗血或横断的疝囊　断端出血等。因此，手术医师应熟悉腹壁下动脉及股静脉的位置，手　术操作时小心仔细。　３．５术后复发疝的复发包括主客观双重因素的影响：没有根据内环　缺损大小选择合适的补片；由于医护人员对无张力修补的极力推荐　和过于信赖，而对此类手术病人的术前教育、术后活动指导、术后饮　食健康指导等宣教欠缺。疝环充填式无张力修补以锥形网塞修补腹　横筋膜缺损，以补片加强腹股沟管后壁，是符合生理的修补术，与传　统手术相比大大降低了复发率Ｈ。　综上所述，笔者认为选择正确的手术时机，合理的手术方法，合　适的手术修补材料，以及主刀医师具有丰富的临床经验，是防治　ＭＰＨＲ术后并发症的关键。　参考文献：　［ＩＩ丁志飚．疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝体会ｌ　ＪＩ．现代中西医结合　杂志，２００９，１８（３６）：４５３４．　［２１陶涛石，王崇树，等．疝环充填式无张力疝修补术的并发症及防　Ｊ】＿川北医　学院学报，２００９，２４（３）：２４１～２４３．　Ｉ３１壬红禄，赵振生，李珍．疝环充填式无张力腹股沟疝修补术并发症原因分析　Ｉ　Ｊ　Ｊｌ中华疝和腹壁外科杂志，２００９，３（１）：６－９．　［４］蒋志再腹股沟疝无张力修补术后ｌ８例复发分析叨．中国中西医结合外科杂　志，２００９，Ｉ５ｆ６）：６６７—６６８．　编辑／杨倩　外固定架治疗四肢骨折１４８例探讨　高国栋　（山西省风陵渡开发区人民医院，山西运城０４４６０２）　摘要：目的探讨外固定架治疗ＩＮ肢骨折效果。方法对我院１４８例四肢长骨骨折应用外固定架治疗的患者进行回顾性分析。结果解剖复　位１３６例．功能复位１２例　骨折延迟愈合２５例，不愈合５例，改用加压钢板并植骨均愈合。结论外固定架治疗四肢长骨骨折效果较为显著　但应注意并发症的发生　关键词：四肢长骨骨折：外固定架：效果　四肢长骨骨折在ｌ临床上常见。治疗方法很多，其中外固定支架治　疗也已成为四肢长骨骨折常规治疗方法之一。尤其单侧多功能外围　定支架因具有一定的强度、刚度和稳定性（能承受复合载荷）的特点，　以及结构简单、自重轻、便于锻炼，操作方便，对组织损伤小，可塑性　强，万向关节可３６０。旋转，能灵活多方向调节矫正各种移位等优点，　已被临床广泛应用。本课题回顾了近几年来我院采用单侧多功能外　固定支架治疗的资料较完整的四肢长骨骨折１４８例，为临床提供参　考。　１资料与方法　１．１一般资料本组男１４８例，男９７例，女５１例，年龄７～７９岁，平均　２６岁。按骨折部位分：肱骨骨折６例，尺桡骨骨折１２例，股骨颈基底　部骨折２例，股骨粗隆间骨折２例，股骨干骨折３４例，胫骨骨折９２　例。开放性骨折３８例，伴皮肤软组织缺损８例；闭合性骨折ｌ１Ｏ例，　其中伴皮肤软组织缺损１６例。　１．２方法均采用硬膜外麻醉通过闭合手法复位或小切口切开复位，　使骨折处维持良好的对位、对线，以骨折端为中心，用外固定支架模　具。在胫骨内侧垂直于骨面钻孔，在骨折线上、下各拧入两枚固定螺　纹钉，维持骨折处良好的对位、对线后，安装线型或Ｔ型外固定支　架，最后拧紧支架各固定螺丝及球形关节锁钮，必要时对不稳定性骨　折（斜形、螺旋形、一些粉碎性及多段骨折）同时结合１～２枚螺钉或　钢丝固定等有限内固定。本组闭合性骨折１１０例中闭合复位２２例，　小切口切开复位８８例。　２结果　本组１４８例均返我院拆除外同定架。随访时间６～３５个月。骨折　对位：解剖或近似解剖复位１３６例，功能复位１２例。骨折愈合时间：　４～３２个月。骨折延迟愈合２５例，经调整外固定架，继续负重后均愈　合。不愈合５例，行单纯植骨３例，改用加压钢板并植骨２例均愈合。　再骨折４例，均在拆除外固定架后ｌ～３个月内发生，均改用加压钢　板并植骨后愈合。骨折再移位６例，２例股骨干骨折移位再次复位以　收稿日期：２０１０—０９—１０　辫　双侧杆组合ＡＯ型外固定架增强稳定性后痊愈，其余４例仅行再次　复位调整外固定架后痊愈。肩关节外展受限４例，膝关节强硬６例，　躁关节背伸受限１６例。拆除外同定架后经理疗锻炼肩关节活动范　围完全恢复，而膝、踝关节活动范围部分Ｉ灰复，遗留永久功能受限。骨　质疏松２２例，经负重行走后逐渐改善，个别患者形成永久性骨萎缩。　并发症情况：针孔感染１９例，断针２例，针松动３例，桡神经损伤３　例，移位４例，再骨折３例，关节僵直５例，经抗感染、重新内固定、功　能锻炼等相应治疗均获得满意的效果。　３讨论　骨外固定技术现已成为创伤骨科中不可缺少的医疗手段，尤其　对于合并有广泛或重度软组织损伤的开放性骨折、粉碎性骨折，骨外　固定器可能是比较有效的固定方法。单侧多功能外固定架其结构合　理、固定牢固、操作方便、用途广泛，可免除二次手术。既能延长肢体，　又能缩短，使骨折端加压，克服了因骨折端吸收所致的延迟愈合，两　端的万向节可作３６０。旋转，方向调节灵活，既能纠正前后方、侧方移　位，又能纠正旋转移位，增加了复位的准确性。许氏单边外固定架的　固定螺钉不在同一轴线上，尤其对螺旋型骨折固定更牢周。受应力的　反应的定律，避免了应力的遮挡效应＿】１。　通过对１４８例患者的应用，作者体会如下：首先应根据骨折情况　选择合适的外固定架，根据安放部位选择相应的松、皮质骨钢针；复　位后将固定架调节为０。，加压器伸长２－３ｅｍ，平行置于骨干一侧，以　夹针孔定位穿针，安装外固定架，调节加压延长器，对骨端进行加压。　以每骨折段中点为中心，将两枚钢针最大分开固定，使力臂最短，扭　转力最小。对骨折线距关节间隙３ｅｍ以上的干骺端骨折，干骺端及　远骺端钢针应以对称“Ｔ”型安装，但固定针不能进入关节腔。作者把　骨干与固定架之间的距离一般调整在２－３ｃｍ，间距太大，容易不稳，　太小又会压迫皮肤，在骨折中后期增大此间距，使钢针的形变量增　大，骨折可在生理应力的作用下愈合。对于粉碎性骨折，断端之间要　有良好的接触，不能有间隙或缺损。另一方面，应加强术后管理，定期