鞍区占位病变的护理

鞍区占位病变的护理 主讲人：赵晓霞 相关知识 发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。其中鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍部异位松果体瘤等常相互混淆 。 手术治疗是鞍区肿瘤的主要治疗方法 垂体腺瘤的手术方法有：经蝶窦入路：经单鼻孔—蝶窦入路；经唇下—蝶窦入路；经颅入路: 额下硬膜下入路；翼点入路；经眉额下锁孔入路 临床表现以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。还可出现丘脑下部症状与海绵窦受累的表现，如颅神经损害的症状。 垂体腺瘤内分泌表现：生长激素腺瘤：主要表现为生长激素过多，未成年时生长过快，甚至发育成巨人症。成人后为肢端肥大。催乳素细胞腺瘤：表现为闭经、泌乳、不育，重者睫毛、阴毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂肪增多，男性性欲减退，阳萎、乳腺增生、胡须稀少，重者生殖器萎缩，精子减少，不育等。 促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为向心性肥胖。重者闭经，性欲减退，全身乏力甚至卧床不起。视力、视野障碍：早期常无障碍，肿瘤长大，压迫视神经视交叉可出现视力、视野障碍。表现为双颞侧偏盲或一眼正常，一眼颞侧偏盲。重者是失明。 鞍结节脑膜瘤是：好发于成年，无尿崩症，亦无垂体内分泌障碍，无侏儒症，无蝶鞍扩大。鞍部上皮样囊肿无内分泌障碍，蝶鞍不大亦无钙化，CT示低密度病灶。早期脑膜瘤无内分泌变化。双颞侧偏盲较少，多为一眼颞侧偏盲，视神经原发性萎缩，蝶鞍正常。颈动脉造影，眼动脉有分支穿过颅底供应鞍结节及其附近。CT扫描鞍上有高密度影像可诊断为鞍结节脑膜瘤。 鞍部异位松果体瘤：多为青春期及学龄儿童，75％鞍区异位松果体瘤首发症状为尿崩症。垂体腺瘤的多饮、多尿是在垂体前叶功能障碍之后发生，尿量异位松果体瘤为少，尿比重不太低。约25％病人有颅内压增高，发育矮小等 。多有颞侧偏盲及原发性视神经萎缩。蝶鞍多半正常。凡学龄儿童、青春期有尿崩症，很久以后又出现垂体功能障碍及视野偏盲者应诊断为异位松果体瘤。其与颅咽管瘤的鉴别见前述。 颅咽管瘤可生长于鞍内、鞍上、鞍旁或鞍内外同时存在。易与垂体瘤相混。典型者多发于儿童或青春期前。垂体内分泌功能低下，发育停滞，侏儒症。约1／3病人有尿崩症。其中，1／10为首发症状。视野为双颞侧偏盲或单眼颞侧偏盲或正常。视乳头为原发萎缩或水肿及继发萎缩。蝶鞍扩大者不足1／2。但鞍上、鞍内多有钙化为其特征。颈动脉造影见大脑前动脉根部向上后移位，颈内动脉虹吸部张开或脑血管呈脑积水样改变， 总之，儿童或青春期有侏儒症、鞍内或(和)鞍上有钙化应考虑颅咽管瘤。 鞍上异位松果体瘤与视交叉部胶质瘤也好发于儿童或青春期，也有垂体前叶功能障碍，但罕有钙化。 垂体腺瘤分为7 类： 1.泌乳素细胞腺瘤（PRL 腺瘤）； 2.生长激素细胞腺瘤（GH 腺瘤）； 3.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤（ACTH 腺瘤、库兴病）； 4.促甲状腺素细胞腺瘤（TSH 腺瘤）； 5.促性腺激素腺瘤（GNH 或FSH/LH 腺瘤）； 6.多分泌功能细胞腺瘤； 7.无内分泌功能细胞腺瘤。 手术前护理 1.执行神经外科一般护理常规 2.心理护理 3.术前准备：术前三天练习床上排便，备皮、皮试等 4.了解视力、视野及皮肤弹性等情况，并详细记录 5.协助医师完成术前检查、核医学化验、血糖、尿糖等，并发尿崩者记录24小时尿量，维持水电解质平衡。 6..经鼻蝶手术者，术前三天鼻腔准备，如抗生素液滴鼻。口腔含漱，有无鼻腔疾患等，术前一到两日做捏鼻张开呼吸锻炼，术前一日剪鼻毛。 7.女病人询问月经史 手术后护理 （一）术后一般护理 1 患者的体位 （1）术后麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向健侧,以利于呼吸道分泌物的排出;清醒后血压正常者头部抬高15°～30°,此体位患者头、颈、胸在同一斜面,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,改善脑循环代谢,是开颅手术患者的最佳体位。昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸;昏迷伴舌后坠者向前轻托下颌角,将头转向一侧、后仰,以确保呼吸道通畅。（2）垂体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位,床头抬高40°～50°,减少颅内血液回流,减轻头部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同时可使颅内组织借重力作用向下压紧硬脑膜切口处,利于愈合和减少脑脊液漏的发生。 2.根据手术入路做好局部护理，经鼻蝶手术者，注意鼻腔渗液，局部保持清洁干燥，用无菌棉棒擦拭，避免擤鼻、打喷嚏，避免用力排便等，及早发现脑脊液鼻漏 3.经额手术者，注意引流管的护理，注意观察有无精神症状 4.观察视力、视野及皮肤弹性与手术前比较，对比了解手术效果 5.观察记录每小时尿量，并注意血糖及血生化情况 6.观察意识、体温、脉搏、血压等生命体征及神志瞳孔变化 7.饮食指导，鼓励患者进食高营养食物，如果尿量较多，应进高盐饮食 （二）术后并发症的护理 1.颅内出血 是术后早期最严重的并发症。意识的改变提示病情的变化。因此，术后早期，应对患者的生命体征、神志、瞳孔进行24 h监测。如出现头痛、呕吐、意识改变（如神志由清转为嗜睡或昏迷；或术后昏迷加重；一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失、呼吸深慢、脉率减慢、血压升高一侧肢体瘫痪;头部引流量增加,颜色加深或鲜血样），在报告医生的同时,以20%甘露醇100～200 ml 快速静脉滴注脱水治疗,并做好急诊手术准备。 2.尿崩： 尿崩是鞍区手术最常见的并发症。术后尿崩的原因与垂体后叶-垂体柄-下丘脑的损伤有直接关系。多见于术后3小时以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐较快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，自觉烦渴难忍 应常规监测每小时尿量 应根据前1 h尿量决定补液速度,对尿量达500 ml/h者要采用多条静脉通道补液，要根据尿量随时调整补液的速度,若补液速度过慢要增加补液通道。使用抗利尿剂后尿量减少时,要及时减慢补液速度。 3.电解质紊乱 （1）低钾：常为尿崩补钾不足所致。 （2）高钾：常与肾功能受损或补钾过多有关，心电图也可反映出异常血钾。 （3）高钠血症：因应用高渗性利尿剂、补液量不足及尿崩等原因。 最常见的是低容性高钠血症，实际上就是高渗性脱水，严重时可出现意识障碍。 （4）低钠血症：血清钠的浓度低于135mmol/L称为低钠血症。 低钠血症与钠缺乏有一定的区别，钠缺乏是指机体总钠量减少，它是引起低钠血症的原因之一。但是，钠缺乏并不一定伴有低钠血症，而低钠血症也不一定存在钠缺乏。低钠血症可造成脑细胞的水中毒，因鞍区术后常合并脑缺血、缺氧损害，造成机体对低钠血症的适应机制受损，可引起严重的脑水肿，如不及时处理，将产生十分不利的局面 4.脑性耗盐综合征 （cerebral salt wasting syndrome，CSWS） 鞍区手术可影响下丘脑功能，导致心房利钠多肽（atrial natriuretic polypeptide，ANP）分泌异常，诱发脑性耗盐综合征，心房利钠多肽可使尿中氯化钠及尿量的排泄分别增加30倍和10倍，结果使大量的钠和水从肾脏排泄，导致血容量降低，而血容量的降低可刺激抗利尿激素的分泌，引起肾脏对水的保留。因此，钠的丢失较水的丢失为多，从而产生低钠血症。 应严密监测尿量、尿比重及电解质变化 记录24 h出入量控制患者每天液体摄入量，一旦确诊为盐耗综合征，对可口服者，指导患者适量饮水，需静脉补液者，严格控制输液量，每天不超过1500 ml，限制饮水，经补钠治疗后，注意尿量，若逐渐减少或接近正常时，可放松饮水限制。及时补钠补氯，轻度低血钠者，可口服食盐，每日10 g以上，有症状已为中度以上缺钠，静脉输入高盐， 5.体温调节障碍 下丘脑前区为温度感受器，鞍区肿瘤术后可出现体温调节障碍。 中枢性高热的特征是躯干灼热而四肢厥冷，对解热剂无效，术后可即刻发生。术后应常规每2小时监测中心体温（肛温）；除非体温不升，术毕即开始头颈部物理降温，控制室温在20-25°C。物理降温必须以不引起寒战与畏冷为度，不必强行控制在正常或低于正常，目的是避免高热。最好不用冬眠药物，以免影响神志观察，丧失咳嗽反射、口渴反应和饮水功能。 低体温或体温不升往往是甲状腺激素不足的表现，除保温外，应给予口服甲状腺激素片。 6.意识障碍 出现意识水平下降的原因有： ①颅内血肿，包括脑室极度扩大的病人因过度脑室外引流造成颅内压过低而引起的非手术区域的硬膜外或硬膜下血肿；②急性梗阻性脑积水，尤其是术前已有梗阻性脑积水的病人，尽管术中已解除了梗阻，术后仍可因水肿、血块堵塞等原因而发生急性完全性梗阻，甚至导致脑疝形成；③水电解质紊乱，无论高钠高氯或低钠低氯到了一定严重程度，均可出现意识障碍；④严重失水致周围循环衰竭或酸碱平衡失调，"水中毒"也会有意识障碍表现；⑤内分泌替代治疗不足，尤以肾上腺皮质激素严重不足最为突出，常为激素用药过程中的过早停药或减量过多所致，轻者出现精神萎靡、食欲不振，重者嗜睡甚至昏迷。术后一旦意识变差，除了立即作CT检查以确定有无颅内血肿和脑积水以外，还须从血电解质监测和激素用药等多方面寻找原因。 7.脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏常因术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致。术后必须观察鼻腔渗漏情况，如有持续不断的水样分泌物流出或主诉咽部有水流下感时应高度怀疑有脑脊液鼻漏,立即留取样本送检,帮助确诊。一旦确定为脑脊液鼻漏，做好患者思想工作,消除紧张情绪，应卧床休息，抬高头部15°～30°，枕上垫无菌巾并每日更换,直至漏液停止后3～5日并嘱患者尽量患侧卧位，借重力作用使脑组织与撕裂脑膜处紧密贴附，以利自行闭合。并保持局部清洁，及时用盐水纱布拭去鼻腔周围漏液,并可用碘伏棉球清毒鼻孔周围皮肤,若漏液较多,可用无菌干棉球松置于鼻孔下边,并随时更换,切忌向鼻腔内填塞、滴药或冲洗,忌从鼻腔置胃管或吸痰。饮食宜清淡,少刺激,以免引起大便干燥。保持大便通畅,防止感冒,忌用力排便、咳嗽、喷嚏、擤鼻。遵医嘱应用抗生素预防感染。必要时配合医生行腰穿引流脑脊液。 8.急性上消化道粘膜病变：消化道出血 一般在术后3～7天内出现，患者呕吐大量咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀、黑便、低血压、休克等。应观察患者胃液的性质、颜色、大便颜色，及患者有无脉细数、血压下降、皮肤湿冷等情况。如发现出血，首先应解除患者的恐惧心理，加以安慰，绝对卧床休息，保持安静，使头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，注意保暖并迅速建立静脉通路。遵医嘱应用止血药物，可遵医嘱应用洛塞克、西咪替丁、立止血等制酸类止血药；或用肾上腺素2 mg加入100 ml 冰盐水中分次口服或胃管注入可起到