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冠脉造影及支架治疗手术同意书

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医院
心血管内科心血管介入性检查及治疗手术同意书
病人姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号：
临床诊断：
拟进行检查及治疗名称(注：将拟进行检查及治疗的项目用“√”表示)
1、冠状动脉造影
2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+冠状动脉内支架术
3、其他：
心脏介入术为有创诊疗技术，在操作过程中有一定的危险性，以下并发症、意外
情况均可能危及患者生命。由于目前医疗水平的局限性，尚难完全避免患者在术
中或术后可能发生的并发症、/意外情况及危险性。如出现并发症、意外情况，
我们将立即给予相应处理或抢救措施。请患者或家属详细阅读本同意书，并签署
意见。
本病例在检查治疗中和检查治疗后可能发生的并发症、意外情况及危险性：
1、过敏反应（包括造影剂及麻醉剂）、过敏性休克，造影剂致肾功能损害。
2、严重心律失常（如：室速、室颤、心室停搏）
3、感染（包括局部及全身）、败血症
4、急性心衰、休克甚至突然死亡
5、心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞、瓣膜关闭不全
6、术中、术后出现血栓形成或栓塞（包括脑栓塞）
7、 出血（包括动脉或静脉大出血）及局部血肿形成，严重者可致假性动脉瘤，
必要时需外科手术，术中及术后出现股神经损伤，动静脉窦。
8、 急性心肌梗塞
9、 导管断裂、打结，需外科手术取出；导管损伤动脉内膜致夹层动脉瘤，严
重者需外科手术。
10、 导管刺激病变的冠脉，引起其痉挛，可致心绞痛或急性心肌梗塞。
11、 冠脉内形成夹层动脉瘤或撕裂，需急诊外科手术。、
12、 部分病人发生再狭窄及支架内血栓。
13、 支架在推送过程中发生脱落，需外科手术取出。
14、 开胸手术或搭桥术。
15、 血管畸形，不能进行介入性检查和治疗。
16、 手术不成功。
17、 其他意外情况（如停电、机械故障等）。
知情同意：以上各项经 医生介绍说明，本人已了解该检查或手术治
疗有一定的困难和危险性，甚至危及生命，可能出现上述提到的问题，我们经过
慎重考虑后，表示充分理解，仍自愿选择并同意该项检查及治疗并承担以上一旦
出现的各项意外或并发症的费用，特签此证书为证，希给予检查和手术治疗为盼。
患者家属或组织代表签字意见：

签字人： 与患者关系：
年 月 日

医师：
年 月 日

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PCI术

PCI术

7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；
8）严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
9）导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；
10）导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（经肱动脉、桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）；
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
17）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血，消化道出血等；
18）其他(如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症)；
19）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
心脏支架证明书

心脏支架证明书

四、委托人与受委托人的权利义务
1.委托人应如实向受委托人提供与委托事项相关的全部信息，确保受委托人能够顺利办理委托事项。
2.受委托人应本着诚实信用、勤勉尽责的原则，为委托人的利益办理委托事项。
3.受委托人应在办理委托事项过程中，遵循法律法规，确保委托人的合法权益不受侵害。
4.受委托人应妥善保管与委托事项相关的资料、文件、病历等，不得泄露委托人的隐私。
五、其他事项
1.本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3.本委托书的修改、补充，应由双方共同协商达成一致，并以书面形式签订。
4.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
委托人（签名）：________受委托人（签名）：________
签订日期：________
”。
心脏支架证明书
本人（以下简称“委托人”）姓名：________，性别：____，年龄：____，身份证号码：____，住址：____。
受委托人姓名：________，性别：____，年龄：____，身份证号码：____，住址：____。
鉴于委托人因身体健康原因，需要进行心脏支架手术，为确保手术期间及术后相关事宜得到妥善处理，特此委托受委托人全权代表委托人处理以下事宜：
5.受委托人有权代表委托人处理与心脏支架手术相关的其他一切事宜，包括但不限于与手术相关的法律、财务、保险等问题。
二、委托权限
1.受委托人在办理委托事项时，具有完全的决策权、签署权和代表权。
2.受委托人有权在必要时，聘请专业律师、会计师等第三方专业机构，协助处理委托事项。
3.受委托人有权查阅、复印、提取与委托事项相关的资料、文件、病历等。
4.受委托人有权代表委托人收取与委托事项相关的邮件、函件、通知等。
冠心病介入手术-术中知情同意书

冠心病介入手术-术中知情同意书

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。

现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。

1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。

2.术中、术后并发大出血、休克。

3.术中邻近器官、血管等组织受损。

4.术后伤口及相关组织器官并发感染。

5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。

6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。

8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。

9.术中、术后不可预测的意外。

10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。

其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。

患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。

签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。

患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。

2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。

心脏外科手术同意书-主动脉夹层支架治疗同意书

心脏外科手术同意书-主动脉夹层支架治疗同意书

北京XXXX医院手术同意书
3术后出血，凝血机制障碍渗血不止
4术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
5术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血。
6伤口感染，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
7 支架并发症：打折、断裂、易位、血栓、重要组织缺血等。
8 术后长期服用抗凝药
病人姓名
年龄
岁பைடு நூலகம்
性别
男
住院号
诊断
主动脉夹层动脉瘤
手术名称
主动脉内支架放置术
一、手术目的及原因：
1防止心脏衰竭及主动脉意外
2解除病灶，缓解心功能
3延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策：
1麻醉意外：过敏，休克，误吸，吸入性肺炎，插管后并发症，呼吸心跳骤停
2术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰,夹层动脉瘤破裂，夹层扩展，胸腹、左上肢、下肢动脉急性闭塞，脊髓、腹腔组织、肾脏、下肢缺血坏死，危急生命，手术取栓、截肢可能。
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字：年月日
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：年月日
患者本人签字：年月日
附：
点名手术申请单
患者,住院号,我自愿要求医师为我手术,点名元,费用自理。我对手术的风险性和可能出现的并发症均以完全理解, 同意医师根据我的病情做出的一切处理。家属同意点名并要求代患者签字：被点名医师同意，签字：
9 手术所必须器材,药物部分需自费；自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。