高铁血红蛋白血症

血红蛋白病概述……血红蛋白病（hemoglobinopathy）是由于血红蛋白分子结构异常（异常血红蛋白病），或珠蛋白肽链合成速率异常（珠蛋白生成障碍性贫血，又称海洋性贫血）所引起的一组遗传性血液病。

临床可表现溶血性贫血、高铁血红蛋白血症或因血红蛋白氧亲和力增高或减低而引起组织缺氧或代偿性红细胞增多所致紫绀。

血红蛋白是一种结合蛋白，分子量64，000，由珠蛋白和血红素构成。

血红素由原卟啉与亚铁原子组成，每一个珠蛋白分子有二对肽链，一对是α链，由141个氨基酸残基构成，含较多组氨酸，其中α87位（即F8）组氨酸与血红素铁的结合，在运氧中具重要生理作用。

另一对是非α链，有β、γ、δ、ξ（结构与α链相似）及ε5种；后2种与α链、γ-链分别组成胚胎早期（妊娠3月以内）血红蛋白、HbGower-1（ζ2ε2）、HbGower-2（α2ε2）、HbPortland（ζ2γ2）。

β链含146个氨基酸残基、β93半胱氨酸易被氧化产生混合二硫化物及其它硫醚类物质，可降低血红蛋白稳定性。

δ链亦由146个氨基酸残基组成，仅10个氨基酸与β链不同。

由于δ链中第22位丙氨酸置换了β22谷氨酸，第116位精氨酸置换了β116组氨酸，因此δ链的正电荷大于β链，HbA2（α2δ2）等电点升高，电泳时靠近负极。

γ链虽由146个氨基酸组成，但与β链有39个氨基酸不同，且含有4个异亮氨酸，为α、β与δ链所缺如，因此可用分析异亮氨酸方法以测定HbF（α2γ2）含量。

正常人有二种γ链、Gr-r136为甘氨酸，Ar-r136为丙氨酸，说明控制γ链生物合成的基因位点不止一个。

初生时Gr与Ar的比例是3∶1，儿童和成人二者之比为2∶3。

每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。

人类血红蛋白是由二对（4条）血红蛋白单体聚合而成的四聚体。

不同类型的血红蛋白珠蛋白结构略有不同，但血红素均相同。

血红蛋白的四级结构：由氨基酸顺序排列的肽链结构称为血红蛋白的一级结构。

基础医学-40(总分：100.00，做题时间：90分钟)一、名词解释(总题数：7，分数：43.00)1.缺氧(hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：缺氧(hypoxia)：当组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能、甚至形态结构均发生异常变化的病理过程称为缺氧。

2.低张性缺氧/低张性低氧血症(hypotonic hypoxia and hypoxernia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：低张性缺氧/低张性低氧血症(hypotonic hypoxia and hypoxemia)：以：PaO 2降低为基本特征的缺氧，称为低张性缺氧。

低氧血症是指血氧含量降低，故低张性缺氧又称为低张性低氧血症。

3.血液性缺氧(hemic hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：血液性缺氧(hemic hypoxia)：由于血红蛋白质或量改变，以致血液携带氧的能力降低或Hb结合的氧不易释放所引起组织供氧不足称为血液性缺氧而引起的缺氧称血液性缺氧。

4.循环性缺氧(circulatory hypoxia)（分数：6.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：()解析：循环性缺氧(circulatory hypoxia)：指组织血流量减少使组织供氧不足所引起的缺氧称为循环性缺氧，又称为低动力性缺氧。

内科主治辅导考点：中心性发绀2017年内科主治辅导考点：中心性发绀导语：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。

这种改变常发生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指(趾),甲床等。

此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。

发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。

一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。

常见于各种严重的.呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等;②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。

常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。

分类：中心性发绀此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。

发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。

一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。

常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等;②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。

常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。

周围性发绀此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。

其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。

这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。

血红蛋白病遗传性血红蛋白异常包括珠蛋白结构异常即异常血红蛋白病（hemoglobinopathy）和珠蛋白肽链合成障碍两大类。

异常血红蛋白病血红蛋白由珠蛋白和血红素结合而成。

异常血红蛋白病是因为珠蛋白链氨基酸序列发生改变，导致其功能和理化性质异常的一组结构性血红蛋白病。

目前已发现近700 种变异型血红蛋白，其中绝大部分为单个氨基酸替代，很少一部分为双氨基酸替代、缺失、插入、融合及链延伸所致。

我国异常血红蛋白病的发病率约为0.29%，已发现70 余种变异型血红蛋白，分布于几十个民族。

大多数变异型血红蛋白不伴有功能异常，临床上也无症状。

异常血红蛋白病可根据功能特点或结构变化加以分类。

异常血红蛋白理化性质改变，可表现为溶解性降低形成聚集体（如血红蛋白S）、氧亲和力变化、形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等。

一、镰状细胞贫血（sickle cell anemia）本病主要见于非洲和非裔黑人。

血红蛋白S（HbS）的变异是β 链第6 位谷氨酸被缬氨酸替代，其遗传学基础是β 基因第6 编码子的胸腺嘧啶替换为腺嘌呤（即GTG→GAG）。

纯合子状态的患者红细胞内HbS 浓度高，HbS 的氧亲和力降低，脱氧HbS易于形成螺旋状多聚体，使红细胞变形为镰状，称为镰变（sickling）。

镰状细胞膜僵硬，变形性降低，造成以下病理现象或临床表现：①溶血：因镰变及切变力诱发红细胞在循环中破坏，造成血管内溶血。

镰状细胞被单核-巨噬细胞系统识别和捕获，造成血管外溶血。

患者在刚出生时，因血红蛋白F 比例高，镰变现象不明显，3～4 个月后才出现贫血及黄疸，6 个月后可见脾大。

②血管阻塞：镰状细胞变形性降低，粘度增加，在微循环内淤滞，造成血管阻塞及受累组织器官的功能障碍。

临床上血管阻塞有急性发作和慢性进展两种形式。

前者表现为急性发生的骨痛、胸痛和（或）腹痛，称为血管阻塞“危象”，常在病程中反复出现。

其他急性血管阻塞表现还有手足综合征和脑卒中等。

昆明市妇幼保健院刘洁写在课前的话青紫亦称紫绀、发绀，是血液内还原血红蛋白浓度增高在皮肤和黏膜上的表现。

较易出现于皮肤较薄、色素较少，而毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)尖、鼻尖及耳垂等。

通过此课件的学习，学员可以掌握青紫的病因和临床表现，熟悉青紫的诊断、鉴别诊断，了解青紫的发病机理。

患儿，男，8 个月15 天，因进食隔夜的菠菜汤面色发青1小时，到我院就诊。

查体：神志清楚，精神稍微差，呼吸36 次，口唇、面色还有指端发绀，心肺腹检查没有异常发现。

立即给予吸氧以后紫绀缓解不明显。

诊断？治疗？【一】概念青紫是指血液中还原血红蛋白增多，大于50 g/L，使皮肤黏膜呈现青紫改变的一种表现，也称紫绀。

广义的紫绀包括少数由于异常血红蛋白衍生物如高铁血红蛋白达15 g/L，硫化血红蛋白达5 g/L，所致皮肤黏膜青紫现象。

青紫多见于黏膜及皮肤较薄、色素较少、毛细血管较丰富的部位，比如口唇、鼻尖、两颊及指（趾）甲等处。

【二】发病机理青紫是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加。

还原血红蛋白的浓度可用血氧的未饱和度来表示，1 g血红蛋白（Hb）可以结合氧1.33 ml，正常血液中含血红蛋白150 g/L，能携带20 vol/dL的氧。

此种情况就称为100%的氧和度。

还原血红蛋白=Hb×(1-血氧饱和度)正常从肺毛细血管流进左心自体循环的血液其氧饱和度为96%（19 vol/dL）。

而静脉血氧的饱和度为72～75%（14～15 vol/dL），氧未饱和度为5～6 vol/dL，周围循环毛细血管血流氧的未饱和度平均约为3.5 vol/dL。

病理生理改变使得动脉血氧含量较低或者组织细胞从单位容积血液中输取氧量增多，导致毛细血管内血液还原血红蛋白增高达50 g/L，出现青紫。

但是，临床上所见的青紫不能全部确切反映动脉血氧含量。

【三】病因（一）血液中还原血红蛋白增加1.中心性青紫表现为全身性，除四肢及颜面外，也累积躯干和粘膜的皮肤，但受损部位的皮肤是温暖的。