四川医学２００８年３月第２９卷（第３期） Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．３ ・３６３・
肝脏尾状叶的应用解剖与手术入路
何贤禄综述，曾 勇 审校
（四川大学华西医院普外科，四川成都６１００４１）
【关键词】肝脏尾状叶；解剖；手术入路
【中图分类号】Ｒ ６５７．３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 １００４—０５０１（２００８）０３—０３６３—０３
肝脏尾状叶切除曾被认为是肝叶切除的最后领
域［１１ 。近年来随着对肝脏尾状叶的解剖及与周边血
管关系的研究不断深入，肝血流控制技术的发展，尾状
叶的切除率明显提高［引。同时由于影像技术的发展，
对尾状叶的疾病的诊断也越来越多，尾状叶外科也越
来越引起重视。
肝脏尾叶做为肝脏的一部分，所以它可以患有肝
脏的各种疾病，如原发性肝脏良性和恶性肿瘤，继发性
肿瘤，肝内胆管的疾病，肝门部胆管癌时常侵犯尾状
叶；肝内胆管的良性疾病如结石，胆管狭窄等亦常累及
尾状叶胆管Ｌ４ Ｊ。对于原发性肝脏肿瘤，手术切除目前
仍是最佳的治疗方案［ ；尾状叶切除术将提高肝门部
胆管癌的治疗效果［ ＇７ ；尾状叶转移性肿瘤以结直肠
癌为主 Ｊ，单独转移到尾状叶的病灶手术切除后预后
良好 ；尾状叶的胆管结石行尾状叶切除也不失为良
好的策略Ｃ９］。而尾状叶手术的难度在于其解剖的特殊
性和术中暴露困难。现就其应用解剖特点和手术人路
报告如下。
１尾状叶的应用解剖结构
１．１大体解剖：肝尾状叶按照Ｃｏｕｉｎａｕｄ分段法为Ｉ
段，按照Ｋｕｍｏｎ发布标准尾状叶分为Ｓｐｉｅｇｅｌ叶、腔静
脉旁部、尾状突３个部分ｌｌ叭。尾状叶位于肝背部中
央，问于肝左、右叶之间，紧夹于３个肝门结构之
间Ｅｌ１］。Ｓｐｉｅｇｅｌ叶为尾状叶的主体部分，位于静脉韧带
的左侧，突入网膜囊内的乳突状半游离结构。腔静脉
旁部是尾状叶的中间部分，位于脐静脉韧带的内侧，肝
后下腔静脉前方的半包围结构，右下侧以门脉右后于
实用医学杂志２０１０年第２６卷第２４期
累及尾状叶的肝胆管病变的外科治疗
刘宇斌金浩生 简志祥 刘子贤 林叶
摘要 目的：探讨累及肝尾状叶的胆管癌和肝胆管结石的手术方式选择。方法：总结１９９５年１月至 ２００５年１月期间的２５例因肝门部胆管肿瘤或尾状叶肝管结石而行各种肝尾状叶手术的临床资料。结果： ２５例均行手术治疗，手术方式包括行肝门部肿瘤及尾状叶切除３例；肝门部肿瘤及尾状叶联合左半肝切 除１例：因胆管结石行尾状叶联合左半肝切除３例；尾状叶联合左外叶切除３例；左右肝管切开，肝内胆 管及尾状叶胆管取石，Ｔ管引流ｌ１例；左右肝管切开成形，肝内胆管及尾叶肝管取石，空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ内引流 术４例 无手术死亡。４例肝门部胆管癌患者中３例存活超过１年，ｌ例超过３年；２１例尾状叶肝管结石结 石复发率为６．３％（１／１６）。结论：尾状叶肝胆管病变的手术方式选择要根据患者的具体病变情况不同而采用 个体化的手术方式。累及尾状叶的胆管癌根治范围应包括肝尾状叶的切除；。累及尾状叶的肝管结石应切开
左右肝管．力争术中取尽结石。 关键词 胆管肿瘤肝尾状叶； 肝胆管结石； 手术方式
肝尾状叶的解剖复杂，手术难度较大，一度视
为肝胆外科手术的禁区。近年国外文献报道尾状
叶切除术的数量逐渐增加，但例数不多，手术方式
亦未定型。本文总结１９９５年１月至２００５年１月
因胆管肿瘤和尾状叶肝管结石而行肝尾状叶手术
的患者资料，对累及肝尾状叶的肝胆管病变的手
术方式选择进行分析和探讨。
１临床资料 １．１一般资料本组男１６例。女９例，年龄２６～
６９岁，平均４９．８岁。病变种类包括：肝门部胆管癌
侵及尾状叶４例．尾状叶肝管结石２ｌ例，其中６
例合并左肝管结石，１５例合并左、右肝管结石，其
中８例有１ ３次胆道手术史。
１．２治疗方法本组２５例均行手术治疗，手术方
式包括肝门部肿瘤及尾状叶切除３例：肝门部肿
瘤及尾状叶和左半肝切除１例：因胆管结石行尾
李刚，等．旰尾状叶肿瘤的手术治疗
入下腔静脉，而通过ｌ～５支肝短静脉于肝后下腔静 脉前间隙（尾状叶与下腔静脉之间的潜在间隙）直
接汇人下腔静脉 ］．且上述肝短静脉主要排列于下
腔静脉的两侧ＩＳ］。 ２肝尾状叶切除术 ２．１ 肝尾状叶切除的腹壁切口类型 腹壁切口类
型的选择对尾状叶切除的视野显露至关重要。尾状
叶手术的切口类型主要有：右侧肋缘下切口、Ｍｅｒ．
ｃｅｄｅｓ型切口即“人”字型切口、“Ｊ’＇型切口、反“Ｌ”型 切口等。对于尾状叶手术切ＶＩ的选择，不同学者选 择不同 ］。笔者认为尾状叶手术的切口选择应根据
患者的体型、肿瘤的位置、大小、手术方式及外科医
师的经验等选用最适合患者的腹壁切口。 ２．２肝尾状叶切除的手术方式尾状叶切除可分
为单独切除和联合肝段切除 ］，根据肿瘤所在位置 及侵犯、转移范围，有时可联合其他脏器的切除 。
单独尾状叶切除可分为单独Ｓｐｉｅｇｅｌ叶切除、单 独尾状叶右部（腔静脉旁部＋尾状突部）切除以及单 独全尾状叶切除。因尾状叶位置深在，周围解剖关 系复杂以及显露困难，手术风险大，单独全尾状叶
切除较少开展。联合肝段切除根据肿瘤所在的位置
及侵犯的肝段，可分为联合左外叶、左半肝、肝中 叶、右后叶及右半肝等肝段的切除。Ｓｈｉｍａｄａ等 ¨认 为切除Ｓｐｉｅｇｅｌ叶时应联合左肝切除，切除尾状突时
应联合右肝切除。 ２－３肝尾状叶切除的手术人路 目前尾状叶切除
的手术人路主要有４种，即左侧入路、右侧入路、左
右联合入路及前入路。 左侧人路：完全切断肝圆韧带、肝胃韧带、镰状 韧带、冠状韧带、左三角韧带及游离肝左叶周围结
缔组织后，将肝左叶翻向右上方，显露出Ｓｐｉｅｇｅｌ叶， 然后沿下腔静脉左侧壁、Ｓｐｉｅｇｅｌ叶与腔静脉旁部之
间的外切迹ｌ１ ，由下而上逐一钳夹、离断肝组织，并 逐一缝扎止血。该入路主要适用Ｈａｓｅｇａｗａ尾状叶肝
癌分型中的１、２型［１ ，杨甲梅ｎ 认为此术式适用于 Ｓｐｉｅｇｅｌ叶肿瘤直径＜３ｃｍ的患者。 右侧入路：先切断肝圆韧带、镰状韧带、肝结肠 韧带、肝肾韧带、右冠状韧带及右三角韧带等，充分 游离右肝后将右肝向左侧牵拉、翻转，显露肝后下 腔静脉，然后沿下腔静脉右侧壁由下而上，沿右前
・６２・ ．夕卜科天地・ 单独肝尾状叶全切除术 黄志强 尾状叶因其有独立的血管供应和胆汁引流系 统，故当前不论在哪一个分类体系中，都将其作为 一单独的肝叶，Ｃｏｕｉｎａｎｄ将其作为独立的肝段（Ｉ 肝段）。尾状叶的特殊性除了其复杂的周邻解剖学 关系外，它同时属于左肝和右肝，故在手术治疗上 肝尾状叶全切除术时，既是左侧的肝脏手术，也是 右侧的肝脏手术，虽然尾状叶的左侧（段）一般体积 较大亦较恒定。 尾状叶在常态下体积较小，因它是肝脏的一部 分，所以它可能患有肝脏的各种疾病，如原发性肝 脏良性和恶性肿瘤、继发性肿瘤，肝内胆管的病变、 肝门部胆管癌时常侵犯尾状叶；肝内胆管的良性病 变如结石、胆管狭窄等亦常累及尾状叶胆管，因此， 肝脏尾状叶外科近年来倍受重视。 肝尾状叶以其独特的解剖学位置，临床上很少 有单独的尾状叶切除术的报告…；更以其手术上的 难度和对外科上的挑战性，所以当前对是否应该施 行单独的尾状叶切除仍然有不同的意见。文献上 所报告的多是尾状叶连同肝左叶或肝右叶切除。 如Ｅｌｉａｓ 报告的２１２例肝恶性肿瘤切除术中有２０ 例为第１肝段受累，但只有１例是单独切除尾状 叶，而其他的均是联合肝左叶或右叶切除，其中有 很多是完全出于技术上的原因。诚然，附加切除肝 左叶和肝右叶，可大大降低尾状叶切除术的难度， 何况尾状叶的病变有时可能是左、右肝叶病变的延 伸。但是，对于原发于肝尾状叶的恶性及良性肿 瘤，单独的尾状叶全切除术以避免损伤过多的肝实 质组织应是合理的选择。在当前现代影像学诊断 发展的情况下，限于肝尾状叶的肿瘤发现也较前增 多，故单独的尾状叶切除亦常有必要（图１）。 根据我们的经验，我们提出左、右联合进路的 肝尾状叶切除术方法（ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｆｉｇｈｔ ａｎｄ ｌｅｆｔ ａｐｐｒｏａｃｈ ｏｆ ｃａｕｄａｔｅ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ） Ｊ。卧位及 切口：在全身麻醉下采用上腹部弧形切口，从右第 ｌ１肋尖至左第１１肋尖，再沿中线向上切开至剑突 上方，切除剑突。切除剑突对显露第－－Ｈ￣Ｉ＇１主要肝 静脉 ［人至下腔静脉部的部位甚为重要， 作者单位：１００８５３中国人民解放军总医院 １）：６２－一６５ ６５ 文章编号：１６７１—４５５５（２００２）０１—００６２—０４
