室壁瘤

武汉亚洲心脏病医院易东流行病学•我国STEMI患者，男性18/10万，女性8/10万；•1951年首次被造影发现，室壁瘤是指薄弱的心肌局部向外膨出；•尸检发现室壁瘤发生率3.5%-5%；•CASS研究中，7.6%的患者出现左室室壁瘤，22%前壁心梗患者3个月内出现左室室壁瘤；•放射性核素检查发现心梗后短期35%患者出现左室室壁瘤；•50%室壁瘤在心梗后48小时内出现，其余2周内出现，很少自动消失；•80-85%的真性室壁瘤位于前壁或心尖，下壁或侧壁占5-10%（假性室壁瘤多见于后壁和膈面）前降支闭塞是LVA独立的危险因素•350例初发AMI患者，205例发病12小时急性溶栓治疗（溶栓组），其余145药物治疗（药物组），两组室壁瘤发生率均为11.7% ，LVA独立的危险因素：LAD完全闭塞、罪犯血管未通、LAD近端闭塞病因•获得性：➢缺血性：85%-90%与前壁心梗相关➢创伤：意外或外科手术➢感染：感染性心内膜炎、结核、梅毒、菌栓、结节性多动脉炎、心肌炎、霉菌➢特发性：非洲人群、白人➢心肌病：肥厚型心肌病、扩张型心肌病➢其他原因：高血压、类固醇、NSAID、Chagas病、结节病•肥厚型心肌病患者中，15%无冠脉狭窄，但出现透壁型心梗，可以导致室壁瘤，但患者通常无心梗症状，心尖室壁瘤的发生率占HCM人群的2%~3%，而在心尖肥厚型心肌病亚组中更常见，约占10%~20%•患者特点：1、无心绞痛；2、可有心衰；3、广泛的T波倒置、室上性心动过速、房颤；4、心脏超声提示心室扩大；5、可出现猝死；6、有遗传倾向。

•病因：冠脉痉挛、栓塞、微循环障碍、心肌桥•特点：多位于左室后壁基底段、室性心动过速常见•机制：1、弥漫性室壁收缩减弱，局部室壁应力和纤维化不同；心肌炎与右室室壁瘤病理生理学•早期（心梗后48小时-2周）：➢心梗后数小时室壁变薄➢2-3天炎症细胞迁移➢5-10天，裂解坏死细胞，部分存活细胞出现在梗死区，导致纤维细胞和坏死心肌降解➢通常，梗死区有间质出血，导致心脏收缩和舒张功能减退➢在早期导致室壁瘤形成的因素包括：周围残余心肌的收缩、透壁型心梗、缺少灌注、室壁张力增加、高血压、心室扩大、室壁变薄等•晚期重构期（心梗后2-4周）：➢心梗后2-4周开始出现心肌重构，最早出现在血管比较丰富的肉芽组织➢6-8周被纤维组织替代，心肌变薄并发症心肌缺血室性心律失常心脏破裂和心包填塞充血性心衰血栓栓塞附壁血栓的比例高达20%～60%•小的室壁瘤多无症状，常规复查时发现•大的室壁瘤可有体征和症状症状与体征查体心律失常、心动过速心包摩檫音S2反常分裂S3音心脏杂音症状胸痛心悸、晕厥乏力、气短水钠储溜：下肢水肿、腹水脑卒中、内账器官栓塞、肢体缺血A.ST段弓背样抬高至少≥0.1 mV，而≥0.2 mV价值较大;B.ST段抬高≥0.1 mV持续1个月或sT段抬高≥0.2 mV持续15天C.在有ST段抬高的导联有异常Q波形成。

心胸外科左心室室壁瘤诊疗指南一、依据人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南(心血管外科学分册2009年1版》，第40章，第118—119页制定石河子大学医学院第一附属医院心胸外科左心室室壁瘤诊疗指南。

二、制定时间：2013-6-18制定者：心胸外科批准者：医务部三、诊疗内容：【概述】左心室室壁瘤是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心肌梗死后的主要并发症之一。

广义的左心室室壁瘤定义为造成左心室射血功能降低的部分室壁运动出现减低、不运动或反常运动。

此定义不仅包括狭义由瘢痕组织形成的薄壁的囊袋型室壁瘤，而且还包括了无收缩功能的、变薄的含有存活心肌的瘢痕区。

简单地讲，真性室壁瘤是穿壁性心肌梗死后心室壁变薄和扩张，而假性室壁瘤实际是左心室壁破裂后被外面的心包粘连包裹。

临床上95 %以上的真性室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的。

假性室壁瘤(false aneurysm)最常见于急性心肌梗死后5～1O天产生.近年来由于心肌梗死后，血栓溶解和再血管化等内科的积极治疗，左心室室壁瘤的发生率在明显下降。

【病因】主要病因是由于穿壁性心肌梗死，缺乏及时有效的侧支循环建立。

【病理生理】左心室室壁瘤的产生涉及两个阶段：早期扩张期及晚期重塑期。

早期扩张期从发生急性心肌梗死时就开始。

5O %的左心室室壁瘤患者在心肌梗死的48小时内产生室壁瘤。

没有侧支循环的穿壁性心肌梗死中，在梗死后数小时内梗死灶显示变薄。

心肌梗死后数天，产生室壁瘤的心内膜面开始变得光滑，肌小梁消失。

当室壁瘤变得被纤维组织替代后，左心室壁的破裂是相对罕见的。

当较大的梗死区丧失了收缩功能而其周围组织仍保留收缩功能时，引起梗死区向外膨出和变薄，与正常心肌相比较，缺血损伤或梗死的心肌有较大的可塑性。

部分患者可同时出现室间隔穿孔或急性二尖瓣关闭不全。

心肌梗死后2～4周，室壁瘤形成的晚期重塑期开始，’并产生肉芽组织。

约6～8周，这些肉芽组织渐渐被纤维组织取代。

室壁瘤的厚度会下降，并常常有附壁血栓形成。

·263·室壁瘤是急性心肌梗塞后常见并发症，根据临床调查统计约30%急性心肌梗塞患者会形成室壁瘤，其中以左心室室壁瘤作为常见。

室壁瘤形成后患者会出现胸闷、气促、呼吸困难等典型的心功能不全症状，严重者可发生胸痛、心绞痛等心肌缺血症状。

临床中约70%的室壁瘤形成于心梗后，其是心梗后心脏上的“隐形炸弹”，一旦爆发可在短时间内造成心肌严重缺血，从而引起猝死[1]。

因此对于心梗后室壁瘤形成患者应当予以重视，采取相应的治疗与干预措施，以缓解患者心肌缺血症状、缩小室壁瘤体积，消除患者的生命危险。

1临床资料患者为我院收治的急性心肌梗死患者，心梗后室壁瘤形成。

患者为老年男性，68岁，有十年以上高血压病史，发病前20余天出现无明显诱因下胸痛，发作持续3分钟左右，口服丹参滴丸可缓解，无放射痛，无大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无夜间呼吸困难等不适。

10余天前出现气促、咳嗽、咳痰症状，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无抽搐，无黑曚、晕厥等不适。

入院就诊时心电图提示窦性心律、急性前壁心肌梗死，影像学检查可见轻度脑萎缩、两肺感染性病变、两侧胸腔少量积液，认定为急性前壁心肌梗死。

复查仍认定为急性前壁心肌梗死，心功能III级，可见室壁瘤形成。

患者间中气促，但BNP较前下降，继续加强抗心衰治疗，定期复查BNP；余治疗继续予抗感染、改善心肌缺血、护胃、抗血小板及降脂抗动脉硬化冠心病二级预防治疗等对症治疗。

患者胸部B超提示胸水较前减少，考虑心衰引起的可能性大，继续利尿治疗；患者心脏B超提示室壁瘤形成、室间隔穿孔。

2护理措施2.1…急性心衰护理术后第二天，患者无诱因下发生急性呼吸困难，口唇中度紫绀，主诉胸闷、气促、濒死感、烦躁感，疑似室壁瘤影响下的急性左心功能降低，检查中可见肺部哮鸣音、肺底湿啰音，结合血气分析结果、心电监测结果，确诊患者为急性左心衰，遂立即展开救护。

迅速抬高床头，患者双腿垂于床下，床旁放置床头柜，当患者体力不支时立即引导患者爬扶于床头柜上，引导患者放松肢体，避免过多的体力浪费。

室壁瘤⼀直有个念想说说室壁瘤（Left ventricular aneurysm，LVA），今天有空，就来聊聊吧。

室壁瘤是⼼脏病发作的并发症之⼀，通常发⽣在⼼室壁薄弱的部位。

⼼梗透壁坏死是常见LVA 的病因，并可分为两个主要阶段：早期扩张和随后的重塑。

早期扩张发⽣在缺⾎区域，⽽重塑阶段则影响肌纤维细胞，导致纤维化和⼼室腔的⼏何形态改变，这些改变引起了进⾏性的⼼室扩张，壁张⼒增加和不可逆的收缩功能障碍。

计算机断层扫描CT和⼼脏磁共振CMR的⾼空间分辨率可帮助判断是否为室壁瘤，或是其他憩室（当然多种影像学⽅法都可帮助判断~）。

图1 左⼼室室壁异常的常见种类及区分（室壁瘤通常伴有收缩期运动障碍，这⾥的假性动脉瘤指的是由于⼼肌缺⾎，壁破裂，⾎液进⼊⼼包内所致）（左室室壁瘤也可能是先天性的，但95%以上都是⼼梗后引起的；⼆维超声⼼动图对于LVA诊断具有敏感性和特异性，能够发现射⾎分数的降低，以及左室壁的明显运动障碍区域，⼀般是舒张期功能异常和收缩期⽭盾运动）此处，还是先整体回顾⼀下左⼼室的解剖，请观看下⽅讲解视频：以下视频均有声⾳，点开需谨慎》》》视频1 左⼼室解剖（视频来源：University of Sydney的Sean Lal教授）视频2 左室⼼尖部室壁瘤的诊断（视频来源：Echo step by step）LVA的直径常见1-8cm，⼼包通常粘附在瘤壁上。

真性的室壁瘤是⼼肌梗塞的⼀种慢性并发症，通常累及⼼尖部或前外侧壁（85%），常见于前降⽀LAD区域；其包含有⼼内膜、⼼外膜和稀薄的纤维性疤痕组织（即累及整个⼼室壁）。

假性动脉瘤则意味着室壁破裂，⾎液进⼊⼼包，通常发⽣在回旋⽀闭塞后，累及左⼼室下/后壁，以破裂⼝为瘤颈部。

（假性动脉瘤虽然少见，且多数⽆症状，但需尽早⼿术⼲预，因此区分还是⽐较重要的~）图2 外科视野下左室后壁的假性室壁瘤图3 同⼀室壁瘤的切开（箭头所指为开⼝）图4 采⽤补⽚修复（P，Patch）⾄于治疗，很好理解，如上系列图仍是外科修复为主，且需要全⿇+体循。

室壁瘤 冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤

。室壁瘤常见于左心室。 室壁瘤严重影响心脏功能，不积极治疗，患者最终会因心力衰竭等原因死亡。 外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施，但室壁瘤手术难度大、风险大、死亡率和并发症发生率高，对术者及其团队水平要求高，是世界性难题。目前国内只有为数不多的几家心脏中心的少数医生能够开展这种手术，技术水平和手术效果参差不齐。 在对患有室壁瘤患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动，可以对室壁瘤进行辅助检查。 室壁瘤是指各种意见试着病因造成心室局部心肌薄弱纤维化而产生矛盾运动的病理改变而不熟临床上应用更为广泛的含义是指大片左心室心肌运动障碍导致左心室射血分数炎症显著下降的病理生理改变室壁瘤的报着病因%以上与冠状动脉硬化性心脏一样病有关其他见到少见我要原因包括创伤性室壁瘤Sarcoidosis病先天性室壁瘤Chagas病等 室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构两者都可能别人是心肌梗死的严重并发症在处理周一原则和方法上也有一些相似之处 病理及生理表现 广义的真性室壁瘤在影像学幸亏检查上放心可以分为无运动型运动不良型和反常运动型三种其中反常运动型与狭义的室壁瘤的病理改变比较介绍符合无运动型或运动不良型室壁瘤大多是坏死心肌与存活心肌并存的其他结果室壁变薄不明显帮助和缺乏高兴明确纤维化的瘤样膨大区域常常是其性格主要特征存活心肌中有的是以冬眠心肌的形式存在有的是缺血造成心肌顿抑的回事结果缓解缺血的再血管化手术可能症状带来表情很好的多次效果心地临床上常说的缺血性心肌病很多看好也属于这类经心情况 狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机械并发症之一其特点是室壁实在明显变薄和形成明确明白纤维化的瘤样膨大区域其形成过程医保常常是在心肌梗死后周的介绍时间内典型的谢谢过程常常分为两个病理阶段 （一）早期扩张阶段 大家一般是心肌坏死代表开始时至心肌梗死后周内形成室壁瘤的心开始肌梗死患者各地穷人一般有如下病理特点： ．前降支阻塞引起前壁梗死者最多见其次是优势右冠状动脉阻塞引起的下壁梗死； ．发生透壁性心肌梗死； ．冠脉解剖本身缺乏侧支循环短期内也感觉没有形成新的侧支循环和其他过程形式的再灌注； ．%的室壁瘤在心肌梗死后慕名小时内就形成了其余者多在周内形成； ．冠状动脉急性闭塞后分钟上次就直接开始有心肌细胞发生死亡小时蛮好后透壁心肌坏死完全几天后病理打针检查提示心室肌由于已经变薄心内膜面变光滑肌小梁变小有的区域开始开药纤维化发生腔内血栓的比例达到%梗死区内仍药品可能散在分布少量存活心肌梗死区边缘的存活心肌也有缺血改变有时个别情况强烈下发生血管外出血对局部心肌产生压迫作用而且残存的收缩和舒张功能进一步受到影响稳定 心肌梗死后～天时心地炎症细胞开始很怕侵入梗死区域～天时坏死不会的心肌细胞速度开始发生溶解细胞壁破裂胶原结构发生断裂逐渐为纤维组织所代替心室壁逐渐变薄坏死心肌丧失了收缩功能而周围的存活心肌保存了收缩功能其反向相互再世作用是导致梗死区域变薄而膨出的另一个重要左右因素不并存冬眠心肌的透壁心肌梗死很理想可能发展为真性室壁瘤而存在冬眠心肌的梗死挂到可能在几个痛苦星期后遗留运动障碍的区域但是不形成严格意义的解剖室壁瘤 （二）晚期塑形阶段 心肌梗死后～周进入塑形阶段～周后坏死一下的心肌细胞完全被纤维组织代替心室壁厚度降低标志着塑形阶段的完成不少病变合并存在腔内血栓还有些病变在室壁瘤边缘区域形成心肌内部的折返传导通路诱发室性心律失常 大堆临床特点 个月由于定义方法和同情诊断标准的不同室壁瘤的发生率报道不一辛苦可能占到心肌梗死的%～%随着溶栓治疗开药和早期再血管化的开展室壁瘤的发生有减少趋势在常规冠状动脉造影中约有%的患者速度可以月份发现室壁瘤 无多次症状的室壁瘤经内科保守副作用治疗年生存率可以信心达到%大多数患者信心仍然轻易可以切除没有普通谩骂症状而有影响症状的室壁瘤内科治疗问题的年生存率为%～%死亡的主要同意性格原因包括心律失常心功能衰竭和再发心肌梗死等影响介绍内科患者治疗孩子效果的因素包括年龄心功能状况评分冠状动脉病变的程度心绞痛的情况也不既往已经的心肌梗死史二尖瓣反流室性心律失常室壁瘤的大小残存心室功能和左心室舒张末压力等 室壁瘤最常见的症状暂时是心绞痛室壁瘤本身诊断可能增加心肌耗氧减少氧供引起心绞痛另外室壁瘤患者无数合并三支病变占到%以上心绞痛更是普遍存在的其次常见的症状身边是呼吸投诉困难多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心干净衰表现合并心律失常者不少见受不可以导致心悸晕厥猝死心绞痛加重儿童和呼吸口服困难有的大德可能发生致命性心律失常通常血栓栓塞的发生机会觉得较小但可引起脑卒中再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状大把故在房颤和大室壁瘤能力患者中如果发现附壁血栓应引起紧张重视需要长期抗凝回复治疗和超声随访 心电图常见病理性Q波并有胸前导联的持续性ST-T抬高应与急性心肌梗死鉴别 胸部X线提示左心室扩张和经常心脏肥大但无法特异地显示室壁瘤 超声心动图不仅可以观察室壁运动障碍还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流对于鉴别真假室壁瘤更有优势敏感性和特异性都不错

什么是心脏室壁瘤？
关于《什么是心脏室壁瘤？》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

临床上心脏方面的疾病是非常多的，心脏室壁瘤只能说是其中一种。

很多人对心脏室壁瘤的误解比较大，认识也不深，绝大多数的人以为这是一种肿瘤。

严格来说，这是两种完全不同的概念。

1.心脏室壁瘤不是肿瘤说起“瘤”,人们总会往“肿瘤”方面想,这是不足为怪的。

既然涉及“瘤”,又往往会追寻良恶性之分。

所以,人们的惯性思维是,看到“瘤”字,想到“肿瘤”,想到“恶性肿瘤”。

然而,尽管心脏也可生长肿瘤(例如粘液瘤或肉瘤等),但心脏室壁瘤则完全是另外一个概念,它绝不是真正意义上心脏组织细胞异变或
突变发生的肿瘤。

2.在冠心病严重情形下发生心肌梗死,梗死部位心肌组织逐渐被纤维瘢痕组织所取代,从而失去正常收缩能力,在心脏收缩和心腔压力作用下纤维化部位组织变薄,向外膨出(反常运动)。

这部分丧失功能的组织外形上突出,无论从影像学还是解剖学上看,都类似于膨出生长的瘤体,故称之为心脏室壁瘤。

因此,可以说,心脏室壁瘤是冠心病极其严重的一种合并症。

3.心脏室壁瘤绝大多数发生在左心室,在临床上有真性和假性
之分。

真性室壁瘤:壁薄,心室壁心肌组织为瘢痕组织所代替,其区域运动减低或消失,心内膜失去肌小梁结构或可有附壁血栓形成。

假性室壁瘤:通常是心室游离壁破裂所致,而且是慢性或亚急性心室破裂的病理过程。

心梗好了却经常胸闷，警惕室壁瘤室壁瘤又称心室膨胀瘤，是指心脏出现节段性室壁运动异常、室壁运动减弱或消失，乃至反向运动，从而产生心室射血分数降低的区域，是急性心肌梗死（AMI）后的常见并发症，多在AMI后2周至2年内发生，主要见于左心室，文献报道其发生率在3.8%～38%之间。

室壁瘤的形成会破坏心室的构型，导致心室收缩及舒张受限，引发恶性心律失常、血栓栓塞、心功能不全，甚至死亡等严重并发症。

因此，必须要重视AMI后室壁瘤的形成和防治。

95%的室壁瘤是由AMI所引起临床统计，95%的室壁瘤是由AMI所引起。

AMI会导致左心室后局部心肌坏死，被纤维瘢痕组织所替代，薄弱的纤维瘢痕组织在左心室的血流压力下向外膨出，形成室壁瘤。

就好像一個轮胎上有一块地方变薄了，打气的时候局部会出现扩张，当轮胎不能承受压力的时候就会破裂、爆炸。

另外，创伤、良性淋巴肉芽肿病、Chagas病及心肌病等也可引发室壁瘤。

通过对AMI后室壁瘤形成的患者的临床资料进行回顾性分析，发现室壁瘤形成的相关危险因素有：男性；高龄；胸痛时长≥24小时；收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；≥4个相邻胸导联出现病理性Q波或ST段抬高；左前降支近端闭塞。

所以，具有这些危险因素的心梗患者，需警惕室壁瘤的形成，特别是出现以下临床表现时——1.心绞痛：是室壁瘤最常见的临床症状。

室壁瘤局部周边的心肌容易发生缺血，会引起缺血性心绞痛。

2.心律失常：室壁瘤局部周边的心肌容易发生折返，约1/3患者可发生各种类型的心律失常，比如室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。

轻者仅表现为阵发性心悸，重者可发生晕厥，甚至猝死。

3.心功能不全的表现：室壁瘤可使心室收缩与舒张功能明显降低，从而引发不同程度的心衰症状，如憋气、呼吸困难、不能平卧、运动耐量减低，上述症状多在活动后加剧。

4.血栓栓塞：室壁瘤内血流多呈湍流，容易引起局部血栓，血栓脱落则可引发脑卒中、再发心肌梗死以及脏器缺血。