左心室室壁瘤病例分享

4文/ 曾伟芳（中国科学院大学宁波华美医院心内科主治医师）在临床中我们经常会看到室壁运动异常的超声报告或描述，尤其是节段性室壁运动异常。

对于室壁运动异常，我们首先想到的就是冠心病、心肌梗死或陈旧性心肌梗死，因此进一步治疗干预肯定是做冠脉造影。

然而，并非所有的室壁运动异常都是冠心病导致的，如何正确描述室壁运动异常，给临床提供有价值的信息？接下来笔者通过1个病例和大家一起探讨。

病例简介62岁女性患者，因与人争吵后出现剑突紧缩样痛2小时，疼痛持续不缓解到我院急诊。

既往有“高血压”病史3年，平素血压控制可，无糖尿病，否认心血管病家族史。

体格检查：体重48kg、身高1.55m、体重指数（BMI）19.97kg/m血压134/70mmHg，血氧饱和度98%，心率（上接第17页）简要病史：因“近1个月经量增多，伴痛经加重2天”入院。

腹部彩超示：子宫腺肌瘤并子宫肌瘤可能。

2天后，拟行腹腔镜全子宫切除术。

术前头孢他啶皮试阳性。

临床诊断：腹腔镜全子宫切除术前预防感染。

用药方案：①0.9%氯化钠注射液250ml+阿奇霉素注射液0.5g，术前静滴，每天1次。

②0.9%氯化钠注射液250ml+奥硝唑注射液1g，术前静滴，每天1次。

点评：该处方药物选用不适宜。

182020.10 No.28192020.10 No.28室壁中段至心尖向外膨出，不符合室壁瘤我们心里需要有对Takotsubo Takotsubo综合征虽然不是常见病，但不时也会碰到，一般是在心理处于应激状态下（如争吵、伤心、抑郁、离婚、交通意外等）导致左心室心尖或更大范围心肌运动消失，女性多见（绝经后女性为主），临床表现类似于急性心肌梗死（胸痛、心肌酶谱增高、心电图ST段抬高等）。

一般预后较好，情绪平复与对症治总结该病例，超声诊断时应避免简单做出节段性室壁运动异常的结论，而图8 3天后心尖四腔心切面收缩期图1 入院时心尖三腔心切面收缩期图2 入院时心尖两腔心切面收缩期图3 入院时心尖四腔心切面收缩期图4 入院时心尖五腔心彩色多普勒血流收缩期图5 左室造影图像图6 3天后心尖三腔心切面收缩期图7 3天后心尖两腔心切面收缩期。

心肌梗死后并发房颤、支架内再次狭窄、顽固性心衰【主诉】：反复胸闷6年余，再发1天。

【现病史】：患者6年前无明显诱因出现胸闷,伴出汗、头昏，含服硝酸甘油可缓解，未予重视，后因急性心梗住院治疗，并在外院行支架植入术,术后规律服药，胸闷偶有发作；半月前因食用不洁食物后出现胸闷,位于心前区，无明显放射性疼痛，伴腹泻，为稀水样便，约10余次，呕吐，为胃内容物,约4次，立刻送入我院急诊科，急性心梗不能排外后转入我科,2012年11月19日我科冠脉造影示：LM：正常；LAD：近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX:中段狭窄约75%；RCA：近中段完全闭塞,术中开通闭塞支架，在LAD近中段植入支架2枚，手术顺利，病情好转后出院。

自诉出院后规律服药，昨日无明显诱因胸闷再次发作,伴气促、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁，无腹痛,即到我院就诊后再次入住我科.此次起病以来，精神、睡眠欠佳,饮食差，小便量少，体重无明显变化。

【既往史】：高血压6年病史,最高达130/115mmHg，血压控制在110—100/70—80mmHg；“房颤”病史不详，自诉出现在第一次心梗后；否认“糖尿病”史;否认“手术、外伤”史;否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“药物过敏”史；否认“输血”史，预防接种史不详。

【入院查体】：一般情况稍差，精神差,神志清，BP：95/75mmHg，脉搏90次／分，呼吸20次／分，神清,口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音,心前区无隆起,叩诊心界向左扩大，心率110次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无附加音及心脏杂音。

腹平软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性,双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】：入院心电图示：房颤心律，心率94次/分.我科2012年11月19日冠脉造影示：LM：正常;LAD:近段及D1近段支架内完全闭塞；LCX:中段狭窄约75%;RCA：近中段支架内完全闭塞。

2012年11月20日心脏彩超回示：LVFS:15% ，LVEF：7％，左室舒张末内径：74mm，左室收缩功能明显减低，超声所见符合冠心病改变并室壁瘤形成，升主动脉内径增宽。

谈医学生涯中部分难忘的病例（三十六）陈在嘉【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】2页(P648-649)【作者】陈在嘉【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院冠心病诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541.4男性，63岁，退休干部。

患者于1964-04-15上阳台看焰火突觉心窝部闷胀不适，伴左上肢酸胀和全身出大汗，无明显心慌、气短，随即下楼休息，闷胀持续约40分钟，当晚尚能入睡。

次日午间又发作一次，伴大汗。

嗣后常有短暂发作，含硝酸甘油可缓解，最频繁一天发作5次。

心慌、气短、呼吸困难、不能平卧已一周，加重一天，于1964-05-07住入本院。

既往史：1953年，患者感冒发热发现血压高180～190/110 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），除偶觉头晕无其他不适，服中药雪羹汤1年余，血压偏低。

但至1955年血压又升高至170～200/110 mmHg，用利血平效果不明显，近二、三年来稍活动或上楼即明显气短。

吸烟、嗜酒30年，已戒除10年，喜吃肥肉，自幼年起较胖。

入院查体：体温37.9℃，脉率120次/分，呼吸26次/分，血压150/110 mmHg，发育正常，营养好，不能平卧，嘴唇轻度紫绀，皮肤无黄染。

咽轻度充血，颈静脉怒张，胸部两季肋及两背部下2/3有散在湿性啰音。

心脏向左扩大，心律齐，心率120次/分，无明显杂音，心前区有弥漫心包摩擦音，A2＞P2。

腹平软，肝在右肋下5 cm，轻度压痛，脾未及，无移动性浊音，两下肢有轻度可陷性水肿。

生理反射正常，病理反射未引出。

实验室检查：血白细胞11.10×109/L，中性粒细胞70%，尿常规：大致正常，天冬氨酸转氨酶61微克丙酮酸/ml（正常值＜120微克丙酮酸/ml），血糖6.28 mmol/L。

心电图：V1～4呈QS型，V5～6呈qRS型，Ⅱ，Ⅲ，aVF呈qR型，V1～6ST段明显抬高，V1～6T波倒置，Ⅲ、aVF ST段抬高，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。

心肌梗塞并发左心疾病研究报告疾病别名：心肌梗塞并发左心室室壁瘤所属部位：胸部就诊科室：肿瘤科,心脑血管,外科,心胸外科病症体征：气急，心绞痛，心律失常，左心衰竭疾病介绍：心肌梗塞并发左心室室壁瘤是怎么回事？左心室心肌梗死后，心室壁心肌全层坏死，约10～38%的病例坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，形成室壁瘤，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动症状体征：心肌梗塞并发左心室室壁瘤有什么症状？左心室室壁瘤病人大多有心绞痛和心肌梗塞病史。

常见的临床表现为气急、左心衰竭、心绞痛、心律失常和体循环动脉栓塞。

临床症状的轻重程度与室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的数量和功能状况有密切关系。

心肌梗塞并发左心室室壁瘤的体格检查：心尖区可扪到弥散的收缩期抬举或双搏动。

听诊检查可能听到第3心音或第4心音。

化验检查：心肌梗塞并发左心室室壁瘤要做什么检查？心肌梗塞并发左心室室壁瘤的检查主要为以下几种：胸部X线检查：显示心脏左缘心尖部位局部膨出，搏动减弱或呈现反向搏动，肺野郁血，左心房、左心室扩大。

心电图检查：常显示心脏前壁陈旧性心肌梗塞，束支传导阻滞和ST段抬高。

左室长轴切面超扇心动图检查显示病变区心肌局部膨出隆起，心脏舒缩时瘤壁与正常左心室呈反常运动。

选择性左心室造影可显示室壁瘤的部位、体积和瘤体内是否含有血栓，并可测定和计算左心室舒张末期压力、喷血分数和舒张末期容积等。

选择性冠状动脉造影术可显示冠状动脉分支的病变部位和程度，为制定外科治疗方案提供重要资料。

鉴别诊断：心肌梗塞并发左心室室壁瘤的诊断方法主要为以下几种：1、心室间隔缺损：心室间隔缺损是常见的一种先天性心脏畸形。

大多数是单一畸形，约占先天性心脏病的20%左右;也可为复合心脏畸形的一个组成部分，如见于法乐四联症、完全性房室通道等。

当缺损口径较小、分流量较少者，一般无明显症状。

当缺损较大、分流量较多者，可有发育障碍，活动后心悸、气急，反复出现肺部感染，严重时可出现呼吸窘迫和左心衰竭等症状。

体外循环下左心室壁瘤切除并冠脉搭桥手术的麻醉处理柳垂亮;李向宇;李玉娟;季刚;钟敏;廖敏【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2009(025)023【摘要】目的:探讨体外循环下左心室壁瘤切除并冠脉搭桥手术的麻醉处理要点.方法:回顾性分析11例施行该手术患者的临床资料.结果:所有患者在全麻下成功施行室壁瘤切除左心室重建术,同期行冠脉搭桥术(2-4条),其中4例同时行瓣膜成形术.平均麻醉时间(8.0±1.2)h,平均体外循环时间(3.2±O.9)h,4例需放置主动脉内球囊反搏泵(IABP)辅助循环.手术期间水电解质、酸碱基本维持正常范围,无麻醉并发症及死亡病例.结论:麻醉医师应充分认识该疾病的病理生理特点及手术治疗要点,充分术前准备,维持机体内环境平衡,在有效监测下合理应用血管活性药物和(或)IABP,及时调控血流动力学稳定,是保证手术成功的关键.【总页数】2页(P4009-4010)【作者】柳垂亮;李向宇;李玉娟;季刚;钟敏;廖敏【作者单位】510120,广州中医药大学第二附属医院麻醉科;510120,广州中医药大学第二附属医院麻醉科;510120,广州市,中山大学附属孙逸仙纪念医院麻醉科;510120,广州中医药大学第二附属医院麻醉科;510120,广州中医药大学第二附属医院麻醉科;510120,广州中医药大学第二附属医院麻醉科【正文语种】中文【相关文献】1.急诊非体外循环下手术治疗左心室壁外周神经上皮瘤 [J], 柴莹;王海涛;沈钢;李更天2.左心房壁瘤非体外循环下手术的麻醉处理 [J], 陈宁;柴斌;刘吉航3.非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉处理 [J], 魏继承;申燕4.不停跳冠脉搭桥室壁瘤切除术的手术配合 [J], 王兰珍5.非体外及体外循环下左心室运动异常型室壁瘤切除术的临床疗效比较 [J], 董然;陈宝田;刘韬帅;宋跃;郑居兵;裴金凤因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

一例急性心肌梗死后心室电风暴救护心室电风暴是指24 h内自发2次或2次以上的室速或室颤,是由于心室电活动极度不稳定所致的最危重的恶性心律失常[1]。

2008年12月我院收治1例心肌梗死后心室电风暴的病人,经过及时抢救,密切监护,病人好转。

现将抢救及护理体会报告如下。

1病例介绍患者,女性,69岁,因突发胸痛、胸闷、憋气2 d收入院。

查体:体温36.2℃,脉搏80次/min,呼吸28次/min,血压28.0/13.3 kPa,精神不振,端坐呼吸,双肺底湿音,ECG示V1-5 、avI、avL ST段抬高,V2-5 QS型。

X线示双肺肺纹理增多、模糊,心影主动脉型,肺瘀血,右侧胸腔积液。

B超示左心室大60 mm,左室运动僵硬低平,左心室室壁瘤形成。

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁高侧壁心肌梗死、高血压Ⅲ级、缺血性电风暴,给予扩血管、抗凝、利尿、静脉营养、抗感染、无创机械通气、非同步电复律等对症支持治疗。

患者在入院后第4天感到胸骨后、剑突下剧烈疼痛,伴大汗、意识丧失、四肢抽搐,心电监护示室性自主心律并反复室速、室颤发作,频繁室早二联律、三联律。

立即气管插管并施行心肺复苏,予以呼吸机辅助呼吸、电除颤复律、胺碘酮300 mg静脉注射并点滴维持等抢救措施,室速、室颤仍反复发作,2 h内除颤共6次, 4 h后予以美托洛尔10 mg 静脉注射,并置入心脏临时起搏器支持治疗,维持窦性心律/起搏心律交替约1 h,再次出现室颤并电击除颤复律,追加美托洛尔5 mg静脉注射,约1 h后室速发作1次电击复律后一直维持窦性心律。

心电监护示窦性心律,偶发短阵室速,至第7天患者频繁发作室速、室颤、心搏骤停,2周后行冠状动脉造影检查示左冠状动脉前降支近端第1对角支分支部位约90%狭窄,予以经皮冠状动脉成形术并植入Cypher 支架。

经1月余的对症支持治疗,患者呼吸平稳,双肺呼吸音清,心电监护示窦性心律,偶见室早,血心肌标志物恢复正常,血、尿淀粉酶恢复至正常范围,胸骨后、剑突下疼痛缓解。