导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成中D-二聚体变化曲线及临床意义解析

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导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成中Ｄ．二聚体变化曲线及临床意义

李鲁滨车海杰宋富波张居文杨牟作者单位：２６４０００烟台，青岛大学附属烟台毓璜顶医院血管外科通信作者：杨牟，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｂｉｎｈｕａｎｇｈｅ＠１６３．ｃｏｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０３０．２０１６．１０．０４１【摘要】目的探讨溶栓过程中Ｄ一二聚体变化曲线与静脉通畅率之间的关系。方法施行导管接触性溶栓技术治疗急性下肢深静脉血栓患者１３６例，通过监测术前及术后５ｄ之内的患者外周血中Ｄ－二聚体数值变化，应用超声或造影检查计算静脉通畅率，分析Ｄ－二聚体变化趋势与静脉通畅率之间有无相关性。结果１３６例手术均成功，术前静脉通畅评分（８．３－４－１．９）分，术后（２．９±２．１）分，两者差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。溶栓后通畅率为（６７．２±１２．８）％，静脉通畅率与ｄ１、ｄ２、ｄ３的Ｄ－二聚体百分比变化差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），静脉通畅率与ｄ４、ｄ５的Ｄ．二聚体百分比变化差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论ＣＤＴ治疗后第３天出现Ｄ一二聚体百分比的下降变化，Ｄ．二聚体百分比变化有助于评估溶栓效果。【关键词】深静脉血栓形成；导管接触性溶栓；Ｄ一二聚体基金项目：山东省科技发展计划项目（２０１４ＧＧＡ０６０５７）Ｄ—ｄＨｌｌｌｎｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎｃｕｒｖｅｉｎｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅＬｉＬｕｂｉｎ．ＣｈｅＨａＯ＇ｉｅ，＆）昭Ｆｕｂｏ，ＺｈａｎｇＪｕｗｅｎ，ＹａｎｇＭｏｕＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ仡ｓｃｕ如ｒＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＹａｎｔａｉＹｕｈｕａｎｇｄｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙａｎｔａｉ２６４０００，Ｃｈｉｎａｃｏ玳印。删增ａｕｔｈｏｒ：％昭Ｍｏｕ，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｂｉｎｈｕａｎｇｈｅ＠１６３．ｃｏｒｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＤ—ｄｉｍｍｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎｃｕｒｖｅａｎｄｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙｉｎｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｆｏｒｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ１３６ｃａｓｅｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｈａｖｉｎｇｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｅｒｅｇｉｖｅｎｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍ．ｂｏｌｙｓｉｓｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１４ｔｏＭａｒｃｈ２０１６．ＴｈｅＤ—ｄｉｍｍｅｒｖａｌｕｅｗａｓｒｅｇｕｌａｒｌｙｄｅｔｅｃｔｅｄｅｖｅｒｙｄａｙａｎｄｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙｗａｓｅｘａｍｉｎｅｄｂｙｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎＤ１．Ｄ３ａｎｄｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａ－ｐｈｙｉｎＤ５．ＴｈｅｎｗｅａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＤ—ｄｉｍｍｅｒｖａｉｌａｔｉｏｎｃｕｒｖｅａｎｄｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙ．Ｒｅ．ｓｕｉｔｓＴｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｉｎ１３６ｃａｓｅｓｗｅｒｅＳｕｃｃｅｓｓｆＨｌｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙｓｃｏｒｅｗａｓ（８．３±１．９）ｐｏｉｎｔｓ，ａｎｄｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｎｅｗａｓ（２．９±２．１）ｐｏｉｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｍ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｐａｔｅｎｃｙｒａｔｅａｆｔｅｒｔｈｅｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｗａｓ（６７．２±１２．８）％．ａｎｄｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｏｔｈｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙａｎｄＤ—ｄｉｍｍｅｒｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎＤ１，Ｄ２，Ｄ３．ＡｎｄＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｏｔｈｖｅｎｏｕｓｐａｔｅｎｃｙａｎｄＤ—ｄｉｍｍｅｒｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎＩＭ，Ｄ５（Ｐ＞０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｎｅｄｅｃｌｉｎｅｉｎｔｈｅＤ—ｄｉｍｍｅｒｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｖａｒｉａｔｉｏｎａｐｐｅａｒｅｄｏｎｔｈｅｔｈｉｒｄｄａｙｉｎｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．Ｄ—ｄｉｍｍｅｒｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｖａｒｉａｔｉｏｎｍａｙｂｅｉｎｉｔｉａｌｌｙｕｓｅｄａｓａｍｏｎｉｔｏ－ｒｉｎｇｉｎｄｉｃａｔｏｒｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｒｅｓｕｌｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ；Ｄ—ｄｉｍｍｅｒＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＰｒｏｊｅｃｔｓｏｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｇｒａｍｉｎＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０１４ＧＧＡ０６０５７）本研究旨在探讨导管接触陛溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成（ＤＶＴ）中Ｄ．二聚体变化曲线及临床意义，现报道如下。资料与方法１．一般资料：２０１４年１月至２０１６年３月本组１３６例，其中男８５例，女５１例。均为单侧肢体发病，中央・临床研究・

型急性下肢ＤＶＴ５８例，混合型ＤＶＴ７８例；左下肢１１５例，右下肢勰例；年龄３５—７９岁，平均５４岁。发病至就诊时间为４ｈ～１１ｄ，平均３．６ｄ。首发症状均为患肢肿痛、活动受限，均经超声诊断为下肢ＤＶＴ。２２例出现股青肿、１３例合并有症状性肺栓塞（ＰＥ）。２．人选标准：急性期（≤１４ｄ）；中央型／混合型

ＤＶＴ；年龄＜８０岁；预期生存期＞１年；无溶栓禁忌。

万方数据主堡塞堕处型苤查！！！鱼生！Ｑ旦箜！！鲞筮！Ｑ塑垦丛！』量翌！！垡：Ｑ！！！！竺！！！！：！尘：！！：№：！！排除其他如高龄、创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、肿瘤等可引起Ｄ一二聚体升高的因素。３．置放下腔静脉滤器：对于年龄＜７０岁患者采用临时滤器或可转换滤器，对于＞７０岁患者采用永久滤器。人路采用经颈静脉或股静脉。４．置放溶栓导管：患者取俯卧位，患侧胭窝处消毒铺无菌巾，无菌条件下超声引导穿刺或数字减影血管造影（ＤＳＡ）下定位骨性标志穿刺胭静脉，成功后置入５Ｆ鞘管，ＤＳＡ监视下自胭静脉依次上至股浅静脉、股静脉、髂静脉，经血栓内进入下腔静脉。将Ｕｎｉｆｕｓｅ溶栓导管（美国ＡｎｇｉｏＤｙｎａｍｉｃｓ公司）沿导丝上行，将有效溶栓部分置人血栓中，头端的金属标记至于血栓的最近心端。５．溶栓药物的应用：溶栓导管置人后，即刻用脉冲式喷射法自溶栓导管内推注尿激酶２５万ｕ（５万Ｕ／３０Ｓ），术毕，无菌贴膜固定胭静脉穿刺处鞘管及溶栓导管。患者取仰卧位后，拔除健侧股静脉穿刺鞘管，压迫止血后弹力绷带加压包扎。回病房后，采用微量泵经溶栓导管持续灌注尿激酶，剂量３万Ｕ／ｈ，每６ｈ监测凝血功能，调整尿激酶用量。６．溶栓导管位置调整：每泵注１００万Ｕ尿激酶或血浆纤维蛋白原（Ｆｉｂ）浓度＜１．０ｇ／Ｌ时，复查超声，观察溶栓情况，当血栓已溶解或大部分溶解，后撤溶栓导管，将前端金属标记退至未溶解血栓的近心端，继续行溶栓治疗，方法同前。当超声显示深静脉通畅或前后２次超声显示溶栓无进展，或Ｆｉｂ浓度＜１．０ｇ／Ｌ时，中止溶栓。７．抗凝药物的应用：溶栓期间，予以低分子肝素５０００ＩＵ皮下注射，每１２ｈ一次，溶栓终止后开始服用华法令替代，调整国际标准化比值（ＩＮＲ）至２．０—３．０倍，连续服用６个月以上。８．疗效观察：溶栓前后和随访时测量健、患侧膝上１５ａｍ处、小腿最粗处周径差，复查患肢静脉超声，应用静脉通畅率评价疗效。静脉通畅率应用Ｐｏｒｔｅｒ—Ｍｏｎｅｔａ标准…。静脉通畅评分：患肢每段静脉（下腔、髂总、髂外、股总、股浅上段、股浅下段、胭）完全通畅为０分、部分通畅１分，不通畅２分；通畅率（％）＝（溶栓前静脉通畅评分－溶栓后静脉通畅评分）／溶栓前静脉通畅评分×１００％。９．监测指标：（１）溶栓前及治疗后第１、２、３、４、５天检测外周血Ｄ．二聚体、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴｒ）和Ｆｉｂ。（２）溶栓前及治疗后第１、２、３、４天行超声检查，在第５天行下肢深静脉造影，Ｐｏｒｔｅｒ—Ｍｏｎｅｔａ标准计算静脉通畅率。（３）终点事件：超声或造影提示血栓完全溶解、发生危及生命的出血、内置物感染等。结果・２３８５・

１３６例均成功实施手术。术后胭静脉穿刺处出血２例，经局部压迫后好转，无远处组织或器官出血发生。溶栓时间（８９．３±２５．１）ｈ；溶栓后患肢肿胀明显减轻，腓肠肌无明显挤压痛，穿着循环驱动弹力袜后可下地活动且无明显胀痛不适感；术前静脉通畅评分为（８．３±１．９）分，术后（２．９±２．１）分，两者差异有统计学意义（ｔ＝９．３２４，Ｐ＜０．０１）。溶栓后通畅率为（６７．２±１２．８）％。然后我们将Ｄ．二聚体百分率变化与静脉通畅率之间进行多重线性回归分析发现：（１）通畅率与ｄ１、ｄ２、ｄ３的Ｄ一二聚体百分比变化差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；（２）通畅率与ｄ４、ｄ５的Ｄ．二聚体百分比变化差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。讨论目前导管接触性溶栓技术（ＣＤＴ）因其具有创伤小、效果确切、恢复快等特点而被广泛应用，可显著改善患者预后，提高术后生活质量。在溶栓过程中需规律监测凝血功能指标评估溶栓效果，调整溶栓药物剂量，目前指南规定当Ｆｉｂ＜１．０ｇ／Ｌ，发生其他组织／器官出血风险较高，相关文献报道约为７．３％，需停止溶栓药物‘２｜。Ｄ．二聚体为血栓溶解过程中纤维蛋白被降解后的片段产物，在血栓溶解后其水平即刻出现明显增高；而只有当血栓溶解后，溶栓药物进入体循环，降解纤维蛋白原导致其水平降低。因此Ｆｉｂ是间接反映溶栓效果，而Ｄ．二聚体是直接反映溶栓效果，与纤维蛋白原比较在更早期反映血栓溶解情况‘３Ｊ。本研究中人组病例为排除上述情况的急性ＤＶＴ患者。本研究结果显示在患者接受ＣＤＴ治疗后在第３天出现Ｄ一二聚体百分比的下降变化，而继续ＣＤＴ治疗无法进一步提高静脉通畅率。参考文献［１］ＰｏｒｔｅｒＪＭ，ＭｏｎｅｔａＧＬ．Ｒｅｐｏｒｔｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｓｉｎｖｅｎｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ：ａｎｕｐ—ｄａｔｅ，ｉｎｔｅｒ—ｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓｃｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎｃｈｒｏｎｉｃｖｅｎｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ，１９９５，２１（４）：６３５－６４５．ＤＯＩ：ｈｔｔｐ：／／ｄｘ．ｄｏｉ．ｏｒｇ／ｌＯ．１０１６／Ｓ０７４１－５２１４（９５）７０１９５－８．［２］ＳｉｌｌｅｓｅｎＨ，ＪｕｓｔＳ，ＪｃｒｇｅｎｓｅｎＭ，ｅｔａ１．Ｃａｔｈｅｔｅｒｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｌｉｏ—ｆｅｍｏｒａｌｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｓｄｕｒａｂｌｅ，ｐｒｅ－ｓｅｒｖｅｓＶＥＮＯＵＳｖａｌｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｍａｙｐｒｅｖｅｎｔｃｈｒｏｎｉｃｖｅｎｏｕｓｉｎｓｕｆｆｉ—ｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｅＳｕｒｇ，２００５，３０（５）：５５６－５６２．ＤＯＩ：１０．１０４６／ｊ．１４４０—１６８１．２０００．０３２５４．Ｘ．３ＧｒａｎｚｉｅｒａＳ，ＲｅｃｈｉＡ，ＤｅｒｕｉＭ，ｅｔａ１．ＡｎｅｗＤ．ｄｉｍｅｒｃｕｔｏｆｆｉｎｂｅｄｒｉｔｌ．ｄｅｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｌｏｏｄＣｏａｔｉＦｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ，２０１３．２４（２）：１０９—１１２．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＭＢＣ．０ｂｏｌ３ｅ３２８３５６６ａｄｂ．