视网膜中央动脉阻塞的辨证论治

常见眼病诊、疗常规(供社区医师参考)（首都医科大学附属北京同仁医院北京市眼科研究所）视网膜血管阻塞视网膜血管阻塞可发生在动脉或静脉。

视网膜动脉阻塞大多是由于血栓或栓子引起。

静脉阻塞主要由于血栓引起。

一过性的单眼视力丧失（黑朦）可能是由于来自颈总动脉或心脏的栓子暂时性地阻塞在动脉血管，之后崩解进入血流，因为缺血是暂时性的，视功能能够恢复。

患病率和临床表现视网膜血管阻塞，不论是静脉阻塞还是动脉阻塞，通常都是全身性动脉硬化的标志。

其它病因可能是心脏来源的栓子（只累及动脉）、静脉炎、血液高凝状态（累及动脉或静脉），眼眶或眼眶后压力升高（只累及静脉）。

动脉阻塞可产生不可逆的损害；静脉阻塞的损害通常可逆，但可由于发生眼部新生血管而产生远期并发症。

诊断小动脉阻塞可产生火焰状出血或棉絮斑（表现为视网膜表面遮盖视网膜血管的小片白色区域）。

损害一般较小，患者通常不会发现有视力下降。

大动脉阻塞可引起视网膜灰白。

如果梗塞累及黄斑区，中心凹可呈樱桃红色。

患者突然发生无痛性中心视力或旁中心视力丧失。

如果整个视网膜动脉干发生阻塞（视网膜中央动脉阻塞），可能是由原处的血栓或栓子引起。

但如果是大的分支动脉阻塞（视网膜分支动脉阻塞），可能是栓子引起。

如果视网膜小动脉内可见黄白色栓子（Hollenhorst斑），则可确定阻塞是由栓子引起。

有一过性单眼视力丧失的患者也可见到一个或多个这样的黄白色栓子。

视网膜中央静脉阻塞可引起急性无痛性单眼的视力丧失，但不如动脉阻塞发生快。

视力可在数小时内下降。

眼底检查可见视网膜前大量放射状出血，静脉瘀曲、扩展，有动静脉交叉压迫征。

如果静脉淤滞非常严重，供应视网膜的动脉血流将变缓慢以致发生梗塞（缺血性CRVO），出现棉絮斑。

几周后，出血逐渐吸收，非缺血性CRVO的患者视力可有明显恢复。

有些患者静脉阻塞仅限于分支静脉（BRVO），表现为视网膜某一象限的出血及动静脉的改变，其预后要好于CRVO。

图视网膜中央动脉阻塞（左图）及视网膜中央静脉阻塞（右图）治疗视网膜大动脉阻塞的治疗效果不确定。

暴盲是由视衣目系脉络阻滞，气机郁闭，或血溢脉外、积于瞳神，导致神光离散，而出现视力急骤下降失明的内障眼病。

相当于西医之许多急性视力障碍眼底病，主要有视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央静脉总干阻塞，眼内大量出血和急性视神经炎等。

兹分述如下：[诊断]1 视网膜中央动脉阻塞1.1 患眼视力骤然剧降，甚至无光感。

伴有视网膜睫状动脉者，视力稍好。

1.2 瞳孔正常或散大，直接对光反射存在或迟钝或消失。

1.3视神经乳头色淡，边缘不清，视网膜中央动脉变细，甚则如白线状，静脉亦变细，后极部视网膜水肿混浊呈乳白色或青灰色，黄斑呈典型樱桃红点。

伴有视网膜睫状动脉者，可见视盘－黄斑之间舌状正常网膜颜色区域。

1.4 可有高血压、糖尿病、心血管疾病史。

1.5 荧光眼底血管造影以助诊断。

2 视网膜中央静脉阻塞2.1 视力突然下降，严重时仅见手动。

2.2重型（缺血型），视神经乳头充血水肿，边缘模糊，视网膜静脉高度扩张迂曲，管径粗细不均，起伏于出血斑和水肿之视网膜中，动脉较细，视网膜上有大量火焰状、点状出血，挟有棉团状渗出斑，出血可进入内界膜下形成网膜前出血，或进入玻璃体形成玻璃体出血。

轻型（非缺血型）视力减退程度较轻，出血量较少，呈点、片状，没有或偶见棉团状渗出，预后较好，分支阻塞常发生在动静脉交叉处，有与阻塞部位相应的视野改变。

累及黄斑，视力减退明显。

2.3 荧光眼底血管造影有助诊断和判断预后。

2.4 易继发新生血管性青光眼。

3 急性视神经炎3.1 视力突然下降，可伴有眼球转动疼痛。

3.2 视神经乳头边界模糊，呈水肿样外观，有充血性和缺血性两种，如仅为球后视神经炎，视乳头可正常。

3.3 视野出现中心暗点或视野缩小。

3.4 视觉电生理VEP检查有助诊断。

4 本病当与视瞻昏渺、云雾移睛、绿风内障相鉴别。

[辨证论治]1 眼络阻塞1.1 气血瘀阻症状：其人情志不舒，或暴怒之后突然发病。

视力骤丧，视神经乳头色淡或苍白，动脉显著变细，视网膜灰白混浊，黄斑区呈一樱桃红点；或视力于数日内迅速下降，视神经乳头充血、水肿，边界模糊，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状，视网膜水肿，且有大量出血，以视神经乳头为中心呈放射状分布。

视网膜中央动脉阻塞•作者：郎卫华|发布时间：2014-11-10视网膜中央动脉是颈内动脉的分支，它和供应脑部的动脉一样，彼此之间无吻合支，属于终末动脉，一旦发生阻塞，血流中断即成为视网膜中央动脉阻塞，被供应区的视网膜立即缺氧、坏死、变性。

两小时以后，即使恢复了血供，视力遭受严重破坏，很难恢复。

因此，视网膜中央动脉阻塞是眼科的一危重急症，必须予以紧急诊治。

临床表现：患眼视力急骤严重下降至光感全无。

瞳孔散大，直接对光反应消失。

视网膜动脉显著变窄，血柱颜色发暗，常呈节段状。

视网膜静脉亦狭窄，但程度不如动脉明显。

视网膜呈乳白色水肿混浊。

黄斑由于视网膜组织菲薄，能透露脉络膜毛细血管层，与周围乳白色混浊对比，形成典型的樱桃红点。

中心凹反射消失。

如有睫状视网膜动脉，则可保留相应的视网膜功能，在该区域内视网膜局限区域呈正常橘红色。

治疗：必须尽快解除血管痉挛，或将栓子推移到远端较小分支内，以缩小视网膜受累的范围。

1.扩张血管鼻吸入亚硝酸异戊酯；含服硝酸甘油片；球后注射乙酰胆碱或妥拉苏林；静脉或肌内注射烟酸，或静脉点滴4％碳酸氢钠。

2.急降眼压反覆间歇按摩眼球或（及）行房穿刺术。

注射或口服醋氮酰胺以降低眼压，促使血管扩张。

3.病因治疗①内科治疗高血压、高血脂或糖尿病等全身疾病；②有炎症者用抗炎药物与激素；③血栓形成者用尿激酶静脉点滴；④支持疗法如维生素B1，B12，ATP；⑤中医中药。

预后：本病的预后很差，能否挽救部分视力，取决于就诊和抢救是否及时，也取决于阻塞的部位、程度等。

因此如出现一过性视朦，应及时就医检查，以期在尚未发生阻塞时得到治疗，任何耽误，视力将可能永远不能恢复。

视网膜中央动脉阻塞的病因治疗与预防视网膜中央动脉是视网膜内部营养的唯一来源。

由于该动脉属于终末动脉，分支之间没有一致性，一旦阻塞，视网膜内部血液供应中断，导致急性缺血，导致视觉功能急剧障碍。

这种疾病的发病率很快，大多数是单眼，也可以在几天或几年后累及另一只眼睛。

患者的发病年龄大多在40岁以上，性别没有明显差异。

视网膜中央动脉阻塞的原因如下：1.动脉壁改变和血栓形成本病多为动脉硬化、高血压等心血管疾病、全身或局部炎症性血管疾病(如颞动脉炎、血栓性血管炎、结节性动脉周围炎)Behcet病，Eales疾病、葡萄膜炎等。

)可累及动脉，导致动脉内膜增生或水肿，使管腔狭窄，内壁粗糙。

由于血流冲动，狭窄的地方往往有间隙。

当间隙中有原管腔的三分之一时，临床上没有表现，但在某些因素(如血栓形成、血管痉挛、血流灌注压不足或眼压升高等。

)的作用下，间隙可以突然关闭。

2.动脉痉挛在全身小动脉广泛硬化的基础上，急性进行性高血压、肾性高血压等动脉痉挛和慢性进行性高血压的动脉痉挛可累及视网膜中央动脉引起的主干或分支暂时性阻塞。

3.栓塞本病很少由血循环中的栓子引起，已如前述。

由栓子发生阻塞者，栓子常来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的赘生物。

如：细菌性心内膜炎时主动脉瓣、二尖瓣上的赘生物，大动脉粥样硬化的斑块及动脉瘤内的血栓等。

栓子的病理检查发现有：钙、胆固醇、脂、中性脂肪及血小板等。

此外，文献报道亦有：空气、脂肪、肿瘤碎片、可的松、脓块、寄生虫及虫卵等。

视网膜中央动脉在进入视神经及眼球之前，由于视神经硬鞘膜及巩膜筛板处管径窄，为栓塞之好部位。

体积较小的栓子，可发生于该动脉的某一分支。

4.其他眼球麻醉后球后出血和手术俯卧全身麻醉后，也可发生视网膜中央动脉阻塞。

原因可能与眼球压迫和患者失血或休克有关。

视网膜中央动脉阻塞对视觉功能的损害极其严重，及时治疗和抢救尤为重要。

一般来说，其发病具体临床表现如下：眼睛的视力急剧下降，直到光感完全消失。