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临时心脏起搏器的植入方法摘要】进行心脏临时起搏所需要的材料依所选择的模式而不同，鉴于绝大多数情况下是采用经静脉内膜起搏，本文主要介绍此方面内容。
要进行经静脉心内膜临时起搏术，需要准备：心电图仪或监测仪、除颤器、急救药品、脉冲发生器、起搏电极(2极或4极)、 16 G或18G血管穿刺针、5 F或6 F动脉鞘管(带导引钢丝)、手术刀、缝合针及缝合线。
一般应该尽可能在X线透视指导下进行操作。
如果因为客观条件或是患者病情所限而无法在X线透视下施行，就应该尽量选用带飘浮球囊的临时起搏电极。
【关键词】球囊漂浮导管 X线心脏临时起搏植入[操作方法]1.静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径进行穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。
(1)股静脉穿刺：常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约2～5 cm、股动脉搏动的内侧0.5～1 cm处以1%利多卡因局部麻醉后，将穿刺针刺入。
(2)锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉均可。
患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2 cm处，尽量靠外。
(3)右颈内静脉穿刺：嘱患者无枕头平卧下取左侧视位，在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处，避开静脉，先以麻醉针头探明静脉位置，针头与皮肤成30°～45°角，注射器保持负压进行穿刺，如见到暗红回血即停止进针，否则继续进针到颈椎骨再保持负压缓慢回撤针头直至见到暗红回血。
如果在没有X线透视的情况下进行床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或右颈内静脉途径。
2.放置电极穿刺成功并插入鞘管之后。
应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。
然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。
放置过程中应当注意操作轻柔，以免诱发恶性的室性心律失常。
放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相联接。
近端电极与正极相连。
3.电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久性起搏无异。
临时心脏起搏器的护理体会安置临时起搏器是临床用于紧急处理严重心率失常的可靠方法。
在临时起搏器的安置使用过程中，要特别注意做好患者的护理工作，以保证术后临时起搏器的正常工作，具有着非常重要的意义标签：临时；心脏起搏器；安置人工心脏起搏器主要是脉冲发生器在体外与植入到体内的临时起搏器电极相连，通过发放一定形能量电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即通过模拟的正常心脏冲动形成与传导，以治疗由于某种心律失常所致的心脏功能障碍。
导管放置一般为1-2周，最长时间不超过1个月，如需起搏治疗就需用永久性起搏器。
1.临床资料1.1 一般资料收集2014年～2015年安置临时心脏起搏器患者2例，其中男1例，女1例，年龄50岁～77岁，平均3-5天，一般不超过14天。
1.2 临床表现患者出现心、脑等脏器的供血不足与缓慢性心律失常的症状有关，如头晕、发作性胸闷、黑矇、疲倦、乏力等，严重者可发生晕厥。
阿-斯综合征，甚至猝死。
1.3 适应证1.3.1临时性临时性心脏起搏是非永久性的置入起搏电极的一种起搏方法，适用于急性心肌炎、心脏外伤、药物中毒、电解质紊乱、急性心肌梗死，对药物治疗无效或心房扑动等给予起搏和超速起搏治疗。
2护理2.1 术前护理心肌梗死患者常起病急、病情严重、濒死感明显，给予安置临时起搏器，患者及家属的担心于焦虑，因此医护人员需对家属讲述安置临时起搏器的重要性，告知患者这是一项安全的手术，取得患者进一步的配合治疗。
术前可少量进食、饮水。
术前告知患者手术区域、手术过程、手术大概时间。
对长期服用阿司匹林的患者术前停用一周方可进行手术。
2.2 术后护理2.2.1 观察护理术后持续心电监测24小时，注意密切观察体温、心率、心律的变化并及时记录，给予持续氧气吸入2～4L/min，以增加血氧饱和度。
交接班的护士要了解起搏阈值、频率（频率常规设定60-70次/分），电极脱位是临时起搏器植入术后最常见的并发症，可导致起搏失败。
如果出现感知功能障碍时可引起室速、室颤，可危及病人生命。
海南省中医院临时性人工心脏起搏器安置手术记录姓名性别年龄床号住院号诊断患者取平卧位，头偏向（左、右）侧，选取（左锁骨下静脉、右颈内静脉）为穿刺部位，常规消毒铺巾，局部予2%利多卡因麻醉生效后，选（左、右）（锁骨上、锁骨下、前路、中路、后路）进行穿刺 ____ 次成功，植入（单腔、双腔）静脉导管鞘，回抽血液通畅后，插入_____电极。
据心电波形判断导管位置（电极接触右心室室壁——明显ST段抬高，左束支传导阻滞），位置满意后，连接起搏器，设置起搏频率____ 次/分，测阈电压____ mv，灵敏度____ mA，设置电压____ mv，灵敏度____ mA，深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。
起搏满意后，固定电极，无菌敷料覆盖，（胶布、敷贴）固定。
术后注意事项：① 拍后前位和侧立位胸片；② 平卧24~48小时，心房起搏者适当延长卧床时间；③ 观察心律、血压，局部及全身反应，记录12导联心电图；④ 可预防应用抗生素3天；⑤ 及时更换敷料，观察伤口愈合情况。
并发症及处理：1、心律失常：一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。
若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。
2、导管电极移位：是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。
行X线透视下检查，若移位不显著，可试行增大起搏电压，或在无菌条件下将导管再送入数厘米，必要时在X线下重新定位放置。
3、膈肌刺激：患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），导管缓缓地退出少许，症状消失即可。
4、术后近期心脏穿孔：患者觉左下胸痛、呃逆及起搏失效等。
此时通过端电极记录的心腔内心电图酷似体表V导联心电图。
注意有无心包填塞。
55、纠正水盐电解质酸碱平衡紊乱，避免电磁干扰。
6、其他：如动-静脉瘘、误伤动脉、动脉撕裂、皮下气肿、气胸、血胸、气栓、出血及穿刺部位感染。
手术医师：年月日。
安置人工心脏起搏器护理常规人工心脏起搏器是应用电子仪器模拟窦房结的功能按一定的频率直接刺激心脏，有节律地控制和调节心脏活动的自律性，维持必要的循环功能的方法，安装人工心脏起搏器是某些心血管疾病有效的抢救措施和治疗手段。
一、起搏器植入术前护理1、心理护理：首先向患者和家属介绍起搏器的功能及临床应用效果和治疗意义。
手术前一晚向患者家属及本人详细交待病情，并安慰患者，必要时睡前口服安定片，争取安静入睡，减轻患者恐惧感。
2、根据安置起搏器所选的部位备皮，病情许可时洗澡更衣。
3、遵医嘱进行抗生素皮试。
4、训练病人床上排便，防止术后尿潴留。
5、术前可少量进食、饮水，以防止术中小便过多。
6、特别紧张的患者，术前遵医嘱肌注安定10mg ，防止术中病人烦躁不安及恐惧。
二、起搏器植入术后护理1、与手术医生床边交接病人，测量生命体征，严密观察，检查伤口有无渗血、血肿，遵医嘱予以沙袋压迫2-6 小时，记录床边心电图。
2、严密心电监护，观察起搏器发放信号是否正常，有无起搏和感知障碍，必要时重新测试、调整。
3、术后遵医嘱平卧6-12 小时后，可将床头适当摇高，术后3 天尽量保持平卧位或左侧卧位。
术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱位。
4、保持大小便通畅，卧床期间认真做好生活护理和心理护理。
5、术后遵医嘱使用抗生素5-7 天，防止伤口感染。
6、给予高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合。
三、出院宣教1、安装起搏器后可正常工作，但必须注意休息，术肢避免提重物，避免高强度的活动或在人群中拥挤，避免撞击心前区。
2、淋浴时，避免用力搓揉植入起搏器的皮肤处。
3、远离强磁场、电场，不宜接近高压电线、电瓶车等。
雷雨天不在户外活动或逗留，以免干扰起搏功能。
4、起搏器植入卡应随身携带，就医时应告知医生。
5、定期随访：出院后1-3 个月随访一次，病情稳定后每半年一次，以便及时发现电极故障和电池耗竭，有异常情况时（如自测脉搏﹤60 次／分）应随时就诊。
特别当出现呼吸困难、胸痛、头昏、黒矇、手脚浮肿、不停打噎或感到异常发热时应及时与负责医生联系进行检查。
临时心脏起搏一、临时心脏起搏的指征：1安放或更换永久性起搏器之前暂时安放；2严重的永久性或一过性心脏起搏功能或传导功能障碍；3各种心脏急性病变（如急性心肌梗死、心肌炎）、药物中毒、电解质紊乱引起的一过性完全性或II度III度房室阻滞或窦性心动过缓者，为了预防目的而植入心脏起搏器。
4心动过缓或传导阻滞患者需要手术时，心脏手术或心导管检查之前；5心脏骤停的病人；6心脏电生理检查。
二、临时心脏起搏的常用方法(一)经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)可经胸壁电极体外心脏起搏。
应用面积宽大的起搏电极板，阴极紧贴胸前心前区，阳极紧贴背后。
所用的刺激脉冲宽度为20~30mS，起搏器输出的电流强度为40~200mA，成人起搏电流平均为70mA。
此方法优点是较易操作，实现速度快。
但有较明显的全身骨胳肌的刺激，起搏时病人常有抽动，对心电图仍有较大的干扰，临床相对少用。
(二)经静脉心内膜起搏为主要的临时心脏起搏方法，以下详细说明。
三、临时心脏起搏术的方法及步骤（一）仪器设备：1临时起搏器；2电极：临时起搏电极多为双极导管。
近年出现球囊漂浮起搏电极导管，其导管柔软，插入操作不需X线定位，因而急诊或床旁应用十分方便。
3静脉穿刺导入器。
（二）操作方法：1床边可经左锁骨下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。
在导管室可在透视下经双侧股静脉穿刺起搏。
按深静脉穿刺置管常规，seldinger法插入指引钢丝(事先用肝素稀释液湿润)，保留指引钢丝，拔出穿刺针；2在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张周围皮下组织，沿指引钢丝插入扩张管和外套管进锁骨下静脉；3保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管；4插入鞘管（常用9F）和电极；5拔出和撕裂外套管；6参照心电监护，以出现与电极相关的室早和室速作为电极插到右心室指征，调节并起搏后固定。
电极经左锁骨下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30 cm。
(三)心脏起搏的基本设置1、模式：临床最常用的临时起搏器为R波抑制型心室按需临时起搏器（VVI）。
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临时心脏起搏器的安置术
临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏
起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，
需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅
速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的
临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦
稳定则改用经静脉起搏。
临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI，
在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。
（一）术前准备
1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。
2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏
电极。
（二）静脉途径
包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，
股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的
静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。
（三）穿刺方法
16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管
腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝
后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0~1.5ml，
电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。
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（四）电极导管定位与固定
心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录
到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST
段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调
整电极位置直至出现稳定的起搏图型。
右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分
支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS形
态可表现为以S波为主的宽阔波（图3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群
呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏(图
4)。
图3 右心室心尖部起搏心电图
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图4 右室流出道起搏１２导联心电图
右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起
搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血
液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和
咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固
定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。
（五）起搏电参数调节
1、起搏频率
起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分，通常取60次/分~80次
/分为基本频率。
2、起搏阈值
引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3~5mA，电压
3~6V。
3、感知灵敏度
起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV。
六、并发症
并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏
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系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%～20%。
（一）导管移位
为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%~8%。心电图表现为不起搏或间
歇性起搏。需要重新调整电极。
（二）心肌穿孔
由于导管质地较硬，若病人心脏大，心肌薄，置入过程中可能导致右室游离
壁穿孔，该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。心肌穿孔的发生与静脉入
路无关，而与导线插入技术相关的并发症。
（三）导管断裂
因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生
导管不完全性断裂。
（四）膈肌刺激
因导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引
起顽固性呃逆（打嗝），可将导管退出少许，症状消失即可。
（五）心律失常
心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律，应静
注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。
（六）穿刺并发症
此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、
血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。而选择
颈内静脉入路，气胸的发生率为1%，误穿刺动脉略为常见一些，约3%。股静脉
穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。
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（七）感染
穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般
程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最
好不超过一周。
七、注意事项
对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：
1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。
2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起
搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。
3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。
4、如必须使用电灼，应注意：
⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI；
⑵接地板尽量远离发生器；
⑶缩短每次使用电刀时间；
⑷尽可能降低电刀的电流强度；
⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；
⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较
小；
⑺备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。
总之，在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，是一
项简单而适用的方法，具有省时、迅速、简单易行的特点，为具有心律失常潜在
危险的患者施行手术提供了安全、保护性的措施，麻醉医师应该熟悉临时起搏器
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的应用和注意事项，在围术期中发挥应有的作用。
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