瑞芬太尼的临床应用PPT课件

25,211
Lofentanil
0.0059
0.066
112
Carfentanil
0.0034
3.4
10,000
ED50, median effective dose; LD50, median lethal dose.
药效学(神经生理学作用）
芬太尼小剂量应用（1–2 ng/ml）, 可产生轻度旳镇定作用，但是极少遗忘作用，这与异丙酚和咪唑安定不同。 静脉注射后一般可引起咳嗽，但时间很短。紧接着咳嗽被克制。 芬太尼也有轻度旳抗焦急作用，但不及吗啡效果明显。一样也有呼吸克制作用。 芬太尼对u2受体占据极少，故副作用产生相应降低。阿片受体其他类型产生旳恶心、呕吐等副作用在芬太尼应用时不明显。
2、静脉麻醉
中档剂量芬太尼在临床上被广泛用于静脉麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5-10ug。详细使用时间视不同手术和患者情况而定。 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术旳麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。经研究表白，当芬太尼总量>75ug/kg，其镇痛、心血管稳定性到达最大，再增长剂量，上述作用并不随之增长，即出现所谓旳“封顶效应”。
TABLE 10–1. Lowest ED50 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats, LD50 Values, and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous Administration
药效学(呼吸生理学作用）
术后呼吸再克制。 机制不完全清楚： 疼痛消除 术前合用了苯二氮 卓类药物（如安定） 芬太尼旳双重效应
药效学(呼吸生理学作用）
药效学(心血管生理学作用）

BP、HR、BIS、ETSEV 拔管时间
拔管前VT、RR、PETCO2 、
拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分
围术期使用的正性肌力药物、血管活性 药物、调节心率药物。记录回恢复室后 应用的镇静及镇痛类药物
术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动
术后是否需二次插管，有无持续高热， 肺部感染
拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手 术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。
Ⅰ组诱导芬太尼 5μg/kg 切皮、转机前各2.5 μg/kg Ⅱ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续 0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续0.50μg•kg-1•min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度
低温（30-34℃）体外循环
体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mg•kg-1•hr-1。平均动脉压 <30mmHg或>70mmHg则下调或上调 1.0mg•kg-1•hr-1 ，体外循环后持续吸入 七氟烷
Ⅱ 44.0±17.5 58.5±12.5* 66.7±5.8* 64.7±4.8* 65.7±3.8* 52.3±9.5 62.0±5.5*
Ⅲ 50.0±15.6 63.3±8.6* 61.8±12.3* 59.6±11.2* 56.5±14.7 46.8±13.3 55.7±13.7
ETSEV Ⅰ 2.9±0.8 Ⅱ 3.6±0.7
Ⅲ 3.0±0.8
1.8±0.4* 2.4±0.4* 2.2±0.3* 1.8±0.1*# 1.7±0.3*$ 1.8±0.4*#
2.2±0.4* 2.0±0.3* 1.9±0.4*
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13

瑞芬太尼组
30
10
20
66.8±7.8
67.2±10.8
21.0±4.9
12.8±2.3

瑞芬太尼起效快，能迅速达到目标镇痛、镇静效果； 瑞芬太尼合并用药少，每日中断药物的情况较少，利于评估病情；


瑞芬太尼能缩短机械通气时间及住ICU时间；
瑞芬太尼不增加患者的医疗费用。
105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）
肝、肾功能 不全患者
2-12岁儿童
——Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. —— Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840.
安全用于肝肾功能受损患者
瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异
严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要 滴定瑞芬太尼至所需浓度。
■非创伤性、特殊人 群（老人、儿童、肥 胖、肝肾功能障碍） ICU机械通气患者
瑞捷1支（1mg），加生理盐水至 50ml（浓度为20μg/ml） 首剂缓慢推注1.5 μg/kg，观察患者反 应，持续静脉输注5 μg/(kg∙h) 每5min进行一次镇痛评分（BPS评分 法或CPOT重症监护疼痛观察工具）
瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、 静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶 控输注泵输注。 不可与血、血制品经同一路径给药。 禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸， 具有神经毒性。
——Br J Anaesth, 1998;81:881-886 ——Anesthesiology, 1996;84:926-935
——Anesth Analg, 2000;90:1450-1451

C O CH 2 CH 3 O
Pethidine (Meperidine)
H 3C N (CH 3 ) 2
H
C CH 2 CH 3 O
Methadone
合成类阿片类药
➢ 芬太尼
1960年
➢ 舒芬太尼 1974年
➢ 阿芬太尼 1976年
➢ 瑞芬太尼 1996年 德国
2003年 中国宜昌人福药业
阿片类镇痛药的比较
J clin anesth 2001 sep;13(6):401-406
瑞芬太尼的药代动力学
瑞芬太尼的药代动力学
药物 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 雷米 芬 太 尼
达峰时间（min） 3.6 1.4 4.8 1.2
T1/2Keo（min） 6.6 0.9 3.0 0.8
持续输注相关半衰期（CSHT）
临床应用-清醒插管
L组：负荷量 0.75 g/kg,持 续输注0.075 g/kg/min H组:负荷量1. 5 g/kg,持续输注 0.15 g/kg/min
临床应用-全麻的诱导和维持
优点: ➢ 有效地抑制插管反应 ➢ 减少全麻药的用量,减轻对心血管的影响 ➢ 苏醒、恢复快 ➢ 有利于早期估价认知功能 缺点： ➢ 有时影响血流动力学 ➢ 高剂量不能保证自主呼吸 ➢ 价格 ➢ 其他阿片类药的缺点
度易调节 ➢颅脑手术恢复快
➢ 儿童病人 ➢ 老年病人 ➢ 肥胖病人 ➢ 术后PCA
不良反应
Remifentanil具有阿片类共同不良反应, 但其程度比芬太尼轻
呼吸抑制,心率减慢/血压降低; 恶心、呕吐、头昏、嗜睡、瘙痒； 肌僵直（发生率与注射速度和
剂量正相关） 纳洛酮可拮抗所有不良反应
注意事项
Remifentanil

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、Байду номын сангаас勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
阿片类镇痛产品在ICU中的 应用——瑞芬太尼讲义
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。

药代动力学
瑞芬太尼是哌啶衍生物，易被血液和组织中的非 特异性酯酶水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼 酸，水解的终末t1/2为8.8～40.0 min，药代动力 学符合三室模型。其起效快，分布容积小，清除 速率快，血脑平衡时间短，为（1±0.5）min。 舒芬太尼为6.2 min，芬太尼为6.6 min。瑞芬太 尼单次给药后1.5 min即达作用高峰，芬太尼需 3～4 min，吗啡则要20 min。
对血流动力学的影响
合成的阿片类药物对心血管的主要影响是心动过 缓。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静可引起 血压下降，心率减慢，且它对血流动力学的影响 呈剂量依赖型 。瑞芬太尼对血流动力学的影响主 要是通过兴奋迷走神经 、同时松弛外周血管平滑 肌来达到减慢心率及降压目的 。 老年患者特别是患有心血管疾病的在应用瑞芬太 尼和丙泊酚作麻醉诱导时，由于瑞芬太尼对高龄 患者敏感性增强和清除率下降以及起效减慢等特 性，负荷剂量应减1/2，推注速度减慢，维持泵入 速度应减慢2/3 。
对呼吸系统的影响
呼吸抑制程度与剂量相关。瑞芬太尼对呼吸的抑 制作用是阿芬太尼的10～20倍。静脉注射0.5 μg/kg瑞芬太尼后，呼吸抑制2.5 min达峰值，每 分通气量下降50% ， 15 min恢复。负荷量后以 0.05 μg/kg·min输注，呼吸抑制5 min达峰值。持 续输注瑞芬太尼0.05～0.1μg/kg·min可使分钟通 气量下降50%，但是持续输注0.05～1 μg/kg·min 长达 3 h，停药后10 min自主呼吸即能恢复。
起手术区域痛 觉超敏，即对平时不引起痛觉反应的刺激引起异 常性疼痛反应。术中小剂量的氯氨酮输注，可以 预防术后手术区域痛觉超敏所引起的异常性疼痛。 心血管手术麻醉中的应用 安全用于冠脉搭桥等心血管手术的麻醉，术中循 环稳定，术毕苏醒早

➢ 瑞芬太尼静注1μg/kg后继以1μg/kg/min输注，3min 后给异丙酚0.5－1mg/kg，无明显气管插管反应，但 15%病人出现低血压
瑞芬太尼麻醉中旳应用
➢ 复合N2O 66%，0.3－1μg/kg/min可有效地预防外科刺 激旳血流动力学反应
➢ 0.25－0.4μg/kg/min复合异丙酚75μg/kg/min可提供 良好旳血流动力学及麻醉后迅速恢复
结果
300例受试病人中瓣膜病人160例， 搭桥病人140例。两组病人术前心功 能分级无明显差别
成果
➢
术前一般情况
年龄 (y) 身高 (cm) 体重(Kg) LVEDD(mm) LVEF(%)
瓣膜组 45.44 ± 11.28 162.89 ± 16.19 59.43 ± 10.97 52.36 ± 11.52 59.61 ± 7.06
入选原则
➢ 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 ▪ ⑴18—70岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性
心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证明为冠 状动脉内狭窄≥60%或左主干严重病变，都有 经典心绞痛或心肌梗塞病史 ▪ ⑵拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 ▪ ⑶左心室射血分数（LVEF）≥40%，左心室 舒张末期直径≤65mm，心胸比≤0.65
关胸 术 术后毕 拔 2h 拔管前 管后
心率机1胸胸转0m骨骨流皮in后前前前
关胸 术拔拔后术管管2h毕后前
瑞芬太尼麻醉瓣膜置换和冠脉搭桥术中血流动力学
140 120 100
80 60 40 20
0
心率 收缩压 舒张压
瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉 搭桥旳血流动力学效应
方案
➢ 治疗过程 （1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做 病史回忆，并接受全方面体检，初步拟定使用 试验药物 （2）第二阶段: 术中治疗期 主动术前准备， 选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体 外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流 动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、 气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关旳其他反 应