口腔颌面外科患者合并人类免疫缺陷病毒感染的围手术期管理

・９７２－　虫垦垫塑　！临床２０１５　！月箜１５卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｊｕｌｙ　２０１５，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．７　

口腔颌面外科患者合并人类免疫缺陷病毒感染的　围手术期管理　

温科李风兰孙睿　获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ）是由于患者感染人类免　疫缺陷病毒（ｍｙ）引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合　征。ＨＩＶ可通过性接触、血液和母婴垂直传播等途径传播。我　国艾滋病患者呈上升趋势。各种疾病合并艾滋病的病例也不　断增多。山西省人民医院口腔颌面外科于２０１４年６月９日　对１例上颌骨根尖囊肿伴感染合并艾滋病患者实施手术治　疗，由于采取了完善的围手术期管理，患者得到完善的治疗，　并且有效地预防了医务人员职业暴露的发生。　１资料与方法　１．１病历摘要：患者男，４４岁，医务人员，主因“上前牙根尖　部肿大２个月”入院。入院后拍ＣＢＣＴ片考虑“根尖囊肿伴感　染”。入院３　ｄ后在手术室局麻下行上前牙根尖囊肿刮治手　术。术后病理报告确诊为上颌根尖囊肿伴感染。患者术前实　验室检查ＨＩＶ抗体试验阳性，经山西省疾病预防控制中心　（Ｃｅｎｔｅｒｓ　ｆｏｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）确诊为ＨＩＶ　携带者。　１．２方法：①病房管理：患者入院后常规行术前检查（血尿常　规、传染病系列、血型、胸部Ｘ线、心电图），当检验科通知患　者可能为ＨＩＶ携带者后，立即重新采集血样送至ＣＤＣ检测。　当ＣＤＣ确诊患者为ＨＩＶ携带者后，按规定进行传染病患者　信息上报，对患者病房进行特殊处理，患者房间放置防渗漏　医疗垃圾专用桶与专用利器盒。医务人员进行医疗行为时带　医用乳胶手套，临床操作必须按照相关规章制度执行。各种　检查、治疗、护理操作放在最后集中进行。与患者沟通后给予　心理安慰，稳定患者情绪，消除心理恐惧。告知相关医护人员　信息后．保护患者隐私，按照传染病患者进行管理。②手术室　管理：手术间外挂“感染手术。谢绝参观”标记，将手术器械更　换为一次性物品，与手术无关物品均放置在手术间外。手术　人员均按照传染病人员手术管理进行防护，除常规防护外另　加穿隔离衣、护目镜等。手术中使用弯盘传递手术器械。手术　过程中的污染物品集中包装术后处理，器械使用新加坡方法　做特殊灭菌处理。手术人员术毕后需沐浴更衣后方可离开手　术室。手术室用含氯消毒液清洗墙壁和地面，手术间暂停使　ＤＯＩ：１０．１　１６５５／ｚｇｙｍｙｌｅ２０１５．０７．０２９　基金项目：山西省自然科学基金（２０１１０１１０３７）　作者单位：０３１３００１太原，山西医科大学ｌＹｌ腔医学系（温科）；山西　省人民医院口腔颌面外科（孙睿）；山西省人民医院Ｉ＝１腔修复科（李风　兰）　通信作者：孙睿．Ｅｍａｉｌ：ｒｕｉｄｏｃｔｏｒ＠１６３．ｅｏｍ　用１２　ｈ。　２结　果　患者情况术后经过完善的护理及管理．患者未见明显术　后反应．伤口愈合良好，无伤口感染和新发机会性感染．于术　后第３日顺利出院。　职业暴露情况：经过围手术期的精心准备．设置术中屏　障隔离，严格防控和环节管理，严格消毒隔离以及物品、器械　消毒等有效措施，在手术过程中未发生任何职业暴露性接　触。患者术后至出院期间。未发生医护人员的职业暴露及医　院感染。　３讨　论　３．１艾滋病患者手术适应证及风险评估：目前关于艾滋病患　者手术适应证的报道不多，康建平等Ⅲ认为抗一ＨＩＶ阳性患者　适宜手术的指征：①无近期持续低热、消瘦、腹痛、腹泻，精神　状态与健康人一样；②无全身多发性脓肿、Ｋａｐｏｓｉ肉瘤，黏膜　无霉菌感染．无全身多处淋巴结肿大：③肺部ｘ线片无阳性　发现；④血常规检查：白细胞＜１０ｘ１０９／Ｌ，血红蛋白＞８　ｇ门Ｌ；⑤　ＣＤ４０＂淋巴细胞计数＞３００／￣Ｐ　。测定ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数，　这对术前手术评估，术后恢复及预后都有很重要的影响。刘　保池等认为，ＣＤ４＋ｒｌ＂淋巴细胞＞３５０个／　ｌ，可与一般病人具有　相同的手术范围适应证；如果ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞２００～３５０个，　ｌ，则需要详细检查是否合并其他并发症，必要时需要适当　缩小手术范围或能够术中维持生命体征平稳，使手术创伤不　严重；如果合并其他并发症，必须严格手术风险评估，在能够　控制其他并发症的基础上制定手术方案。如果ＣＤ４￣Ｔ淋巴细　胞＜２００个／　ｌ，原则上是手术的禁忌证。但有时手术对这类患　者是唯一能挽救生命的选择或非手术无法解除主要病症时，　应根据具体情况．向患者及家属充分说明接受手术的危险性　及其预后，再决定是否手术［　。　３．２艾滋病患者的围手术期麻醉管理：术前主管医师和麻醉　师对患者的信息沟通与交接是很有必要的。ＡＩＤＳ是一种多　器官表现的系统性疾病，肺、神经、心血管和血液的表现对麻　醉师会有很大的意义。麻醉设备可能是一个潜在的感染源，　需要带有细菌过滤器的麻醉设备。全身麻醉中气管插管必须　小心，以免增加感染的风险。除去全身麻醉，区域麻醉也是围　手术期麻醉管理讨论的焦点。对区域麻醉的关注集中在脊髓　和硬膜外麻醉的安全和担心ＨＩＶ进入中枢神经系统。然而中　枢神经系统的感染正是该疾病的早期表现。事实上，剖腹产　以及其他区域的手术选择区域麻醉可能是最好的选择，因为　中国药物与临床２０１５年７月第１５卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ　Ｊｕｌｒ　２０１５，Ｖ０１．１５，Ｎ０．７　相关区域注射用阿片类药物的需求减少，引起的蛋白酶抑制　剂对药物代谢的影响所带来的副作用可能会减少　３ｌ　。　３．３艾滋病患者围手术期抗感染治疗：艾滋病患者多有免疫　功能损伤。接受手术治疗更容易发生感染性并发症Ｉ８］：由于　ＨＩＶ感染人体后主要损伤ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞，使其数量逐渐减　少，免疫功能进行性低下，容易发生各种机会性感染及合并　肿瘤。有很高的病死率。围手术期基本抗感染治疗中，高效抗　逆转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）起到重要作用［５］。为减少手术部位　的感染发生率．一般手术患者常在围手术期预防性应用抗生　素，而ＨＩＶ感染者更甚。其原则是根据手术部位和手术切口　种类，选用能覆盖手术部位最常见的病原菌的抗生素，有时　可以选择２种抗生素联合应用。对于ＨＩＶ感染者的Ｉ类手术　切口．一般选用第一代头孢菌素或尝试不用抗生素；ＩＩ类手　术切口选择头孢菌素第二代；术前评估深部感染时，应用第　三代头孢菌素。其结果为Ｉ类切口几乎不发生手术部位感　染．Ⅱ类切口发生感染较高，Ⅲ类切口几乎全部发生手术部　位感染。而手术后如发现感染情况，需要制定治疗性用药方　案，根据患者个体情况．药敏结果等综合考虑用药［６＿。ＨＩＶ感　染者进行腹部手术后，术后感染性并发症５５％，术后３０　ｄ病　死率３０％．而经过合理的抗感染治疗后腹部手术病死率可降　为７．７ｏ￣［ｓ，６３。　３．４艾滋病患者的心理管理：对ＡＩＤＳ患者的治疗我们不应　该局限于疾病本身，心理方面的关注同样应该重视。对ＡＩＤＳ　患者心理分析后发现，ＡＩＤＳ患者有对治疗和生存的渴望。而　艾滋病的致死性后果及来自社会的各种压力均给ＨＩＶ阳性　手术患者造成了严重的心理负担。根据心理状况，我们可将　ＡＩＤＳ患者分为四类：恐惧型、悲观型、愤怒型、自卑型［７ｊ。无论　哪一类型。合理的心理安慰与关怀都是必要的。在初诊，检　查，手术．术后等各项过程中，要时刻关注ＡＩＤＳ患者的心理　动态，尊重、理解患者。重视ＨＩＶ阳性手术患者的心理干预，　给予适时的治疗，悉心的关怀，是保证患者获得较好预后，改　善生活质量，延长生命的有效措施。　３．５艾滋病患者的营养管理：外科住院患者中２０％～５０％存　在营养不良『８＿：ＨＩＶ感染者免疫功能低下。容易合并结核、真　菌、肺孢子虫等机会性感染。如果再合并营养不良，将会进一　步增加这类患者的手术风险Ｅ９］。营养支持对ＨＩＶ感染者有重　要作用。营养不良患者术前行营养支持治疗后．ＣＤ４￣Ｉ＇淋巴　细胞、ＣＤ８￣Ｔ淋巴细胞、Ｈｂ等指标都有上升，表明术前的营养　支持对患者的免疫能力有促进作用¨ｌ　。ＡＩＤＳ患者身体中病　毒复制可直接或间接抑制患者食欲进而导致营养不良。所以　进行预防性的术后营养支持，可提高ＨＩＶ患者对手术创伤的　耐受力。术前高蛋白，高热量，高维生素，清淡的高营养饮食，　术后选择易消化，营养丰富的软食，避免刺激性食物，不进食　时，需静脉补给营养，以增加机体抵抗力。有时ＨＩＶ感染者合　并营养不良时．营养不良情况较难纠正．但术后营养支持可　以在一定程度上防止因手术创伤加重的营养不良。　３．６职业暴露的处理：ＡＩＤＳ患者围手术期的管理内容丰富，　・９７３・　易发生职业暴露的环节很多，且环环相扣。因口腔科的特殊　性质，手术、检查、换药操作过程中接触血液、唾液等体液机　会较多，ＨＩＶ职业暴露的危险也随之增大。如发生职业暴露，　用肥皂水和清水清洗能降低感染的危险性：对于未破损皮肤　的暴露，用清水冲洗即可；而对于破损皮肤的暴露，应立即从　近心端向远心端挤压伤Ｅｌ，将血液挤出，并不断用水清洗，然　后用碘酊和乙醇消毒；被暴露的黏膜。用生理盐水或清水冲　洗。抗艾滋病病毒药物的使用，是作为减少ＨＩＶ职业感染的　最后一个环节。目前可采用的基本用药程序是单用双汰芝，　强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患［　。而医务　人员在意外发生受伤的时候，应立即报告医院院感科．如果　可以在３０　ｍｉｎ中采取抵抗人类免疫缺陷病毒的药物，可以使　发生人类免疫缺陷病毒的概率显著降低。　目前．随着ＨＩＶ疫情由高危人群向一般人群扩散的趋势　明显，艾滋病抗病毒治疗后生存期的延长，需要手术的艾滋　病患者不断增多。国内对ＨＩＶ感染者进行定点治疗的医院较　少，而且定点的传染病专科医院外科专业不全，使得很多　ＡＩＤＳ患者得不到有效的治疗。对于综合医院遇到的ＨＩＶ感　染者手术，可以请传染病专科医生会诊，帮助处理围手术期　的有关治疗。艾滋病在口腔系统的表现表示口腔科已成为收　治艾滋病病人的初诊科室之一。当遇到口腔科疾病合并ＨＩＶ　感染需要手术时，我们需要更全面的围手术期管理方案。加　强围手术期的管理。可以有效提高医疗质量，使患者手术成　功，康复出院。　参考文献　［１］康建平，Ｂａｓｔａ　Ｒ．抗一ＨＩＶ阳性病人的骨科手术探讨［Ｊ］．中国　艾滋病性病，２００５，１１（１）：５４—５５．　［２］刘保池，李垒，刘立，等．ＨＩＶ感染者围手术期治疗［Ｊ］．中国艾　滋病性病，２０１０，１６（５）：４５３—４５５＋４６３．　［３］Ｐａｔｚｋｏｗｓｋｉ　Ｍ，Ｓｃｈｅｉｎｅｒ　Ｊ．Ｂｒａｅｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ｂｌｏｃｋ　ｉｎ　ａ　ｐａｒｔｕｒｉｅｎｔ　［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ａｎｅｓｔｈ，２０１４，２３（２）：１８５－１８８．　［４］Ｂｒｕｃｅ　ＢＧ，Ｇｒｅｅｎ　Ａ，Ｂｌｍｎｅ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ｂｒａｃｈｉａｌ　ｐｌｅｘｕｓ　ｂｌｏｃｋｓ　ｆｏｒ　ｕｐｐｅｒ　ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｅａｄ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｓｕｒｇ，２０１２，２０：３８－４７．　［５］Ｄｅｎｅｖｅ　ＪＬ，Ｓｈａｎｔｈａ　ＪＧ，Ｐａｇｅ　ＡＪ，ｅｔ　ａ１．ＣＤ４　ｃｏｕｎｔ　ｉｓ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ＨＩＶ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１０，２００（６）：６９４・６９９．　［６］刘保池，张磊，李垒，等．围手术期ＨＩＶ感染者的抗感染治疗　［Ｊ］．中华普通外科学文献（电子版），２０１２，０６（４）：３－６．　［７］秦虹春．艾滋病手术患者的心理护理［Ｊ］．中国伤残医学．　２０１３，２１（４）：２６９—２７０．　［８］Ｎｏｒｍａｎ　Ｋ，Ｐｉｃｈａｒｄ　Ｃ，Ｌｏｃｈｓ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｄｉｓ—　ｅａｓｅ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｎｕｔｒ，２００８，２７（１）：５．１５．　［９］Ｂｒｏｄｅｒ　Ｓ．Ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｉｍ—　ｐａｃｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ＨＩＶ一１／ＡＩＤＳ　ｐａｎｄｅｍｉｃ［Ｊ］．Ａｎｔｉｖｉｒａｌ　Ｒｅｓ，２０１０，８５　（１）：１－１８．　［１Ｏ］刘保池，张磊，苏锦松，等．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