手术讲解模板：腹膜后畸胎瘤切除术

２００９年２月第６卷第５期　

剖宫产　・误诊误治・　

术中腹膜后畸胎瘤漏诊１例　

李小英．吴文英　（河北省唐山市丰润区人民医院妇产科，河北唐山０６４０００）　

【关键词】剖宫产术；畸胎痛；漏诊　［中图分类号】Ｒ７１９．８　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—７２１０（２００９）０２（ｂ）一１１３一Ｏ１　

现报道剖宫产术中腹膜后畸胎瘤漏诊ｌ例如下：　

１一般资料　患者．女．２８岁．冈Ｂ超检查发现盆腔包块ｌＯ个月，剖宫　

产术后２个月人院于２００３年３月２４日。患者于１０个月前在　

某镇医院早孕Ｂ超检查，发现左侧卵巢增大约６　ｃｍ，Ｘ５　ｃｒｕｘ５　ｃｍ，　

考虑“卵巢囊肿”，未作处理，孕期顺利。于２００３年１月１６日　在该院剖宫产术ｌ活婴，术中探查子宫及双附件未见异常，术　

后２个月来我院再次Ｂ超检查仍提示左下腹６　ｃｍｘ６　Ｃｒｕｘ　

５　ｃｎｌ囊实性包块．内部回声不一，分布不均质，见大量云雾状　光团及少量杂乱光点，囊壁较厚，边界清，收入院治疗。既往体　

健。人院查体：Ｔ　３６．６，Ｐ　８４次，ｍｉｎ，Ｒ　２０次／ｍｉｎ，ＢＰ　１２５／８０　ｍｍ　

Ｈｇ，心肺正常．腹部未触及包块，无压痛，无反跳痛。妇科检查：　

外阴阴道无异常，子宫前位，稍增大，质中，活动欠佳，无压痛，　子宫左后上方触及囊性肿块６　ｃｍｘ６　ｃｒｕｘ５　ＣＩＩ１，活动度差，轻压　

痛，双侧附件区未触及明显异常。实验室检查：甲胎蛋白　

ｆＡＶＰ），癌胚抗原（ＣＥＡ１，１３一ＨＣＧ均在正常范围。腹部ＣＴ平扫　示：左下腹町　囊性占位，边界清晰，囊内可见分隔，其内叮见　

钙化及脂肪密度影。印象：左下腹畸胎瘤可能性大。于２００３年　

３月２９日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：子宫稍大，双　

侧附件区未　明显异常，左侧腹膜后探及一肿瘤，位于输尿管　内下方，基底不活动，包膜较完整．请外科协助手术，术中分离　

包块周嗣组织，剔下肿瘤，剖开见内含油脂、毛发及少量骨骼，　

基底少量渗『ＩⅡ，明胶海绵压迫止血，手术顺利，术中出血约　５００　ｍｌ，术后病理检查：腹膜后囊性成熟性畸胎瘤。术后８　ｄ患　

现代妇产科进展２００２年５月第ｌ１卷第３期Ｐｒｏｇ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｍａｙ．２００２，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３　

电视腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术的术式改进　

高树生，刘月旺，段晓琼，余梅，李黎，王卫疆　

（成都军区昆明总医院妇产科，昆明　６５００３２）　

【关键词】畸胎瘤，卵巢；腹腔镜；手术方式　中图分类号：Ｒ６９．１文献标识码：Ｂ文章编号：１００４—７３７９（２００２）０３—０２２４—０１　

卵巢畸胎瘤囊肿内多含有毛发、骨质及粘稠的脂质，在　行剥除术时很容易破裂，使其内容物散布盆腔，术后导致化　学性腹膜炎，并可能与术后发热、肠梗阻及腹膜上的肉芽肿　沉积物和粘连形成有关【１，２Ｊ。且因其固体成分多，导致从很　小的腹腔镜手术切口取出困难。我们改进了电视腹腔镜下　卵巢畸胎瘤剥除术的手术方式，解决了囊肿破裂污染盆腔和　取出困难等技术难题。现已施术２ｏ例，报道如下。　ｌ资料与方法　１．１　临床资料２００１年６月至２００１年ｌ２月在电视腹腔镜　下行卵巢畸胎瘤囊肿剥除术２ｏ例，２１～２８岁；已婚１６例，未　婚４例，均未育；有腹部手术史３例。　１．２术前诊断２ｏ例均经Ｂ超检查，有典型的卵巢成熟性　畸胎瘤的影像学特点，囊肿直径５～８ｃｍ。　１．３手术方法使用美国Ｓｔｒｙｋｅｒ腹腔镜，２ｏ例均采用气管　插管静脉复合麻醉。取脐部及两侧下腹（相当于麦氏点水　平）３个穿刺点进行手术观察操作。　１．３．１囊腔穿刺冲洗　备煮沸无菌生理盐水，以腹腔镜手　术专用胆囊穿刺针（杭州市桐庐医达器械设备厂产）刺入囊　腔，接５０ｍｌ注射器。因液性油脂常在腹腔外遇冷凝固易堵　塞吸引管，故先吸出囊内油脂５０～１００ｍｌ后注入热盐水（８０　～９ｏ℃），反复冲洗囊腔直至抽出液体清亮后彻底吸除腔内　液体。　１．３．２囊肿剥除术　电凝囊壁表面卵巢组织较薄处，切开　约１ｃｍ，深达囊壁，与助手配合撕开囊壁表面卵巢组织至囊　肿最大周长的１／２后，将囊肿撕离卵巢组织，边撕边电凝卵　巢创面止血。囊肿离断后对卵巢创面进一步电凝止血。　１．３．３囊肿取出取小号无菌手术乳胶手套，于拇指水平　横行剪断，７号丝线缝闭一端开口（指端），另一开口（腕端）　周缘连续缝合成荷包状，线不收紧，制成标本袋，折叠后置入　腹腔。此袋在腹腔内腕端容易张开，开口大，囊肿容易放入　袋中。收紧荷包线，连同穿刺器（１ｌｍｍ）旋转取出，使自制的　标本袋荷包侧提出至腹腔外。松开标本袋荷包线及开口，用　血管钳分次夹出囊腔内毛发，直至标本袋及囊壁容易取出。　用此术式囊壁不易破裂，即使有小破口。腔内容物也不易溢　

２００２年第４２卷第２１期山东医药　

原发性腹膜后肿瘤的诊断与手术治疗　（附９７例报告）　

徐　健　穆庆岭　秦成坤　（山东省立医院　山东济南２５００２１）　

原发性腹膜后肿瘤（ＰＲＴ）所处的位置腔隙较　大，生存存在时间较长，临床症状出现较晚，患者难　以得到早期诊断、早期治疗。１９８５年１月至２００１年　１２月，我院采用手术治疗ＰＲＴ９７例，现就其诊断和　手术治疗体会报告如下。　１　临床资料　本组男５３例，女４４例；年龄２～７６岁，平均　５７．７岁。临床表现为腹部肿块６１例，腹痛５３例，大　便困难或粪便变形６例，尿频、排尿困难７例，下肢浮　肿３例。术前行Ｂ超检查７Ｏ例（７２．３　），ＣＴ检查７９　例（８１．４　），胃肠钡餐检查２４例，静脉肾盂造影８　例，ＭＲ检查１Ｏ例。本组共行手术１２８例次，肿瘤一　次性全切除７９例（其中良性肿瘤全切除率为９５　，　恶性肿瘤为６４　），联合脏器切除５例，术后复发再　手术１３例（１例６年行５次手术）。术中发生下腔静　脉损伤３例，大出血４例，死亡２例。病理检查结果为　良性肿瘤２８例（２８．９　），其中纤维瘤９例，脂肪瘤７　例，畸胎瘤６例，神经纤维瘤３例，假性粘液瘤２例，　皮样囊肿１例；恶性肿瘤６９例（７１．１　），其中脂肪肉　瘤２１例，平滑肌肉瘤１６例，纤维肉瘤ｌｌ例，恶性畸　胎瘤７例，神经纤维肉瘤５例，恶性淋巴瘤４例，网状　细胞瘤３例，神经母细胞与纤维组织细胞瘤各１例。　２讨论　２．１　ＰＲＴ的临床特点①发病率低，占全身肿瘤的　０．０７　～Ｏ．２　。ＰＲＴ可发生于任何年龄，高发年龄　为５Ｏ～６Ｏ岁，男性略多于女性。文献报道６Ｏ　～　８Ｏ　的ＰＲＴ为恶性Ｉ１］，本组为７１．１　。恶性肿瘤的　组织来源多样，以脂肪肉瘤、交感神经肉瘤、淋巴肉　瘤为多见。②术后复发率高。由于ＰＲＴ生长的部位　深在，潜在腔隙较大，症状隐匿，缺乏特异的临床症　状和体征，出现症状时肿瘤已比较大，肿瘤彻底切除　比较困难，故术后复发率较高，本组复发率为３１　。　肿瘤复发多在原位，很少发生远处转移，虽然ＰＲＴ　术后复发率较高，但可再次手术切除Ｉ２］。本组有１例　脂肪肉瘤先后５次行手术切除。　２．２　ＰＲＴ的诊断　由于腹膜后潜在腔隙较大，腹腔　适应性强，ＰＲＴ可在腹膜后较长时间生长而无明显　临床表现，直至侵及、压迫或阻塞邻近脏器时才出现　相应的临床症状和体征，因此早期诊断比较困难。　ＰＲＴ最早出现和常见的临床表现是腹部肿块和（或）　腹痛，临床上若发现无明显原因的腹痛及腹部肿块，　应考虑ＰＲＴ，及早选择相应的影像学检查。常用的影　像学检查方法是Ｂ超和ＣＴ。Ｂ超检查简便、无创伤，　可以了解肿瘤的大小、位置、边界、包膜是否完整，以　及肿瘤与邻近脏器的关系，并可用于术后定期复查。　ＣＴ的定位正确率为８Ｏ　～９Ｏ　，可较准确地显示肿　瘤与邻近脏器及大血管之间的关系、有否腹膜后淋　巴结肿大，可明显提高术前确诊率，帮助制定详细的　手术方案。　多数ＰＲＴ可以手术切除，因此，原则上只要定　位准确、肯定，不必过分强调定性诊断。术前穿刺活　检可能造成肿瘤细胞的种植转移，尽量少用。由于　ＰＲＴ含多种组织或成分，术中肿瘤组织作冰冻病理　检查时，冰冻病理结果与肿瘤切除后的病理可能不　一致，对手术和术后的治疗没有多大意义，所以术中　冰冻检查一般没有必要；如果肿瘤不能切除，为了帮　助术后采用其他治疗方法，可考虑行组织活检口］。　２．３　ＰＲＴ的治疗　由于ＰＲＴ对化疗、化疗不敏感　（恶性淋巴瘤除外），所以一旦确诊，应尽早手术治　疗。手术切除是ＰＲＴ的主要治疗方法，只要患者身　体情况允许，无手术禁忌症，均应争取时间实施手术　切除。多数ＰＲＴ瘤体巨大，肿瘤周围常和主要血管　粘连或浸润，故不允许手术创伤过大，以免导致生命　危险。手术前设计和制定完善的手术方案至关重要，　必须全面考虑肿瘤全部或部分切除，严格掌握手术　原则。ＰＲＴ的手术原则为Ｌ１］：①肿瘤有完整包膜，行　一期全切除术；②肿瘤巨大与周围组织关系复杂，力　争一期切除，否则行肿瘤包膜内切除或部分切除；③　对复发肿瘤应尽早再次手术；④行肿瘤部分切除者　可辅以其他治疗方法，待肿瘤缩小可能切除时，再行　二次手术。ＰＲＴ手术过程中要注意：①体位要适宜，　切口设计要恰当、足够长；②游离肿瘤前首先必须认　清肿瘤膜，然后准确地包膜外间隙进行解剖、游离；　③肿瘤与大血管紧密连接时，要先游离血管两端并　

后腹腔镜肾肿瘤肾部分切除术

步伐: 1.麻醉满意后，患者取左侧卧位，惯例消毒、铺巾。

2.Trocar位置和后腹腔的建立：在腋后线第12肋下一横指切开皮肤4CM,钝性分别肌肉，用钳尖刺破腰背筋膜进入后腹腔腔隙，手指向前推开腹膜，置入气囊，注气约600ML扩张后腹腔腔隙。经切口伸入手指，在手指引导下，分辨在腋中线髂嵴上2cm、腋前线第12肋下一横指分辨置入10MM、5MMTrocar。

3.先分别出右肾动脉后沿右肾下极向上分别见肿瘤位于右肾外侧中部偏下，年夜部突出右肾概略，切除肿瘤周围肾周脂肪。血管夹阻断动脉，同时开始计时。距肿瘤边沿1cm切除肿瘤。观察无肿瘤残留，20可吸收线间断或8字缝合创面。松开血管夹（阻断时间25分钟）观察，出血处再次缝合。生理盐水清洗术野后减压观察无出血，止血纱布一块笼盖创面。取出标本，留置皮管引流一根。分层缝合各切口。

4.手术顺利，术中出血200ml左右，术后安返病房，标本送检。

记录医师