糖尿病个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。

碍□身体衰弱□视力、听下。

.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。

抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。

忧虑□营养不良□失血疲惫□。

切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。

识缺少□母乳饲养信心缺少□。

其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。

个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。