个体化健康教育记录表 (模板)

个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。

碍□身体衰弱□视力、听下。

.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。

抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。

忧虑□营养不良□失血疲惫□。

切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。

识缺少□母乳饲养信心缺少□。

其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。

个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。

***市***区第****医院
个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话疾病诊断
个体化健康教育方式门诊诊疗□住院诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□
发放宣传材料□面对面访谈□饮食指导□用药指导□
其他□
个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□住院诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育地点（场所名称）患者家中□医院门诊□医院病区□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题1、疾病严重程度：一般□危险□
2、是否主动就医：是□否□
3、危险行为和生活方式：吸烟□酗酒□不规律饮食□
4、心理状况：重视□未重视□
5、服药依从性：好□差□
6、其他□
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危
险
因
素
控
制
戒烟□健康饮酒□饮食□
锻炼□注意卫生□
自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
宣教人员签字宣教日期
受教人签字。

个体化健康教育记录表6以下是一个可能的个体化健康教育记录表的示例：
个体化健康教育记录表
一、基本信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系方式：[请填写]
职业：[请填写]
吸烟状况：[请填写]（吸烟/非吸烟）
饮酒状况：[请填写]（饮酒/非饮酒）
饮食状况：[请填写]（健康/不健康）
二、健康状况
身高：[请填写] cm
体重：[请填写] kg
血糖：[请填写] mg/dL
血脂：[请填写] mg/dL
其他慢性疾病：[请填写]（如有）
三、健康教育内容记录
1. 饮食建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
2. 运动建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
3. 戒烟与限酒
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
4. 心理健康建议
建议1：[请填写]
建议3：[请填写]
5. 其他建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
四、反馈与评估
理解程度：[请填写]（低/中/高）
接受程度：[请填写]（低/中/高）
执行意愿：[请填写]（低/中/高）
健康改善期望：[请填写]（低/中/高）
五、后续计划
定期检查时间：[请填写]（如：每3个月）
持续健康教育计划：[请填写]（如：每2周一次的健身课程）。