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青春期多囊卵巢综合征诊断及治疗策略研究进展作者：李妍侯丽辉张美微来源：《中国医药导报》2018年第34期[摘要] 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌疾病，多始于青春期。
青春期PCOS是目前备受妇科及儿科内分泌学家关注的疾病，因其临床特征与青春期生理性表现重叠，诊断标准目前尚存在争议。
目前对青春期PCOS诊断，《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》推荐必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的3个指标，同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因及其他引起排卵障碍的疾病。
青春期PCOS的治疗应根据其临床症状及体征的不同，采用多种治疗方法联合的策略，调整月经周期，纠正性激素及糖脂代谢异常，改善其他临床症状并预防远期并发症的发生。
近年来，除生活方式调整、口服避孕药和胰岛素增敏剂等治疗方案外，补充替代医学疗法如自然疗法、瑜伽、穴位埋线和耳穴压籽也逐步应用于青春期PCOS的干预，且获得了良好的疗效。
本文就青春期PCOS国内外诊治进展进行综述。
[关键词] 青春期；多囊卵巢综合征；诊断标准；治疗策略[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0041-04多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女最常见的内分泌代谢异常性疾病[1]，其发病可引起女性生殖功能异常，增加代谢综合征、心脑血管疾病及恶性肿瘤的发生，并且严重影响女性心理健康[2]。
PCOS发病于青春期，但其发病原因尚不清楚，因此其诊断标准及治疗策略尚存在争议[1，3-7]。
本文就其国内外研究进展综述如下：1 诊断标准由于PCOS病因复杂，临床表现存在高度异质性，故对于青春期PCOS尚未有公认的诊断标准。
2012年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会（ASRM）发表的关于青春期PCOS诊断共识[1]、2016年我国全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组发表的《青春期PCOS诊治共识》[5]以及2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制订的《PCOS中国诊疗指南》[6]，一致推荐青春期PCOS诊断标准必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、超声下卵巢体积增大（>10 cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。
2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
美国妇产科医师学会“胎膜早破指南2018版”解读（WORD版）胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破（PROM）；其中，发生在妊娠37 周前者称未足月胎膜早破（PPROM）。
在美国，早产约占所有孕产妇的12%，是围产期发病及死亡的主要原因；PPROM的发生率约为3%。
PROM的诊断和治疗手段仍有争议，且处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。
2018 年美国妇产科医师学会（ACOG）针对PROM的管理，发布了第188号实践指南（以下简称ACOG指南），替代原第172号指南。
主要更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。
1、胎膜早破术语的更新为与国际最新术语统一，本指南的标题（即PROM 的标准术语）已改为“prelabor rupture ofmembranes”。
解读：ACOG实践指南第172号标题为“premature rupture of membranes”，该术语现今仅指未足月PROM，即“preterm prelabor rupture of membranes”。
2、胎膜早破的危险因素导致PROM的原因很多，足月PROM可由胎膜的正常生理薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，而PPROM则可能是由多种病理机制单独或协同作用导致。
解读：PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下；前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。
其他危险因素包括宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、BMI低、社会经济地位低、吸烟以及违禁药物使用等等。
3、胎膜早破的诊断大多数PROM 可根据病史和体格检查确诊，检查应尽可能减少感染的风险。
胎膜破裂的临床诊断为羊水经阴道流出、阴道液pH值呈碱性；或阴道液涂片干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。
除上述方法外，其他检查也可辅助诊断。
解读：宫颈指检（双合诊）诊断PROM并不比窥阴器检查准确，且感染风险增加，故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩。
最新首个基于国际循证依据的青春期PCOS指南青春期多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断很有挑战性，因为一些青春期发育的正常特征与成人诊断标准有所重叠，临床中常常出现延误诊断和过度诊断的现象，国内外也始终未有公认的统一诊断标准。
而且治疗方案的选择也不尽相同，给广大临床医生乃至患者带来了诸多困扰。
2020 年3 月，BMC Medicine 发布了《基于国际循证依据的青春期 PCOS 指南》，该指南也是基于 2018 年 PCOS 国际循证医学指南（International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018）的同一框架，旨在促进青春期PCOS 患者获得更加准确、及时的诊断，并提高这部分患者的健康状况。
1指南建议的诊断标准包括：1.「月经不规律」，其标准根据月经初潮后的年份确定① 初潮后第 1 年：月经异常正常现象，是青春期过渡的一部分；② 初潮后 > 1 年：任何一个周期 > 90 天；③ 初潮后 > 1 至 < 3 年：月经周期 < 21 或 > 45 天；④ 初潮后 > 3 年：月经周期 < 21 或 > 35 天；⑤ 原发性闭经（15 岁或乳腺发育 > 3 年）。
2. 高雄激素血症，包括多毛症、严重痤疮和/或生化高雄激素血症；3. 盆腔超声不推荐用于初潮后 8 年内的 PCOS 诊断；4. 抗苗勒氏激素（AMH）不推荐用于 PCOS 诊断；5. 排除其他类似 PCOS 的疾病。
2关于高雄激素血症生化高雄：游离睾酮（FT）、游离雄激素指数（FAI）或生物可利用睾酮可用于评估生化高雄激素血症。
如果总睾酮或者游离睾酮未升高，可检查雄烯二酮及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）以提供更多高雄的证据，但其作用有限，更多被用于鉴别雄激素的来源。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读〔1——概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症〔PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成〔DVT。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症〔VTE,两者具有相同易患因素,是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后,血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞,导致肺血管阻力〔PVR增加,肺动脉压力进行性增高,最终可引起右心室肥厚和右心衰竭,称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH。
流行病学PTE和DVT密切相关,大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。
发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。
我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加,绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。
来自国内60家大型医院的统计资料显示,住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到20XX的1.45‰。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%,PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%,VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内,随后呈明显下降趋势,其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。
随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高,我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降,由1997年的25.1%下降至20XX的8.7%。
最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素〔Virchow三要素均为VTE的危险因素,包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起,常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
