小柴胡汤临证应用分析

小柴胡汤加减化裁_临证加减与用量

【方组、临证参考用量】柴胡24g半夏9g生姜9g黄芩9g大枣9g人参9g炙甘草6g上7味，以水2400ml，煮取1200ml，去滓，再煎取600ml，温服200ml，日3次。

1.原方后之加减法之详解，请参本方之“临证加减法”。2.“去津”再煎者，宜领会张仲景之深意。诚如徐灵胎日：“去滓再煎者，此方乃和解之剂。再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。”3.本方剂量：张仲景用柴胡达半斤，今量为24g，故临证宜根据病情斟酌之，大剂量16~24g和解少阳，退寒热；中剂量10~15g疏肝解郁；小剂量5~8g升提中阳。用量之比例，柴胡应大于党参、甘草之和，较能发挥作用。若误把人参、甘草之剂量大于柴胡或者剂量等同，则不能达到治疗目的。

【功效】和解少阳。

【主治】

主证：口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，苔白薄，脉弦。

副证：或胸中烦而不呕；或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸，小便不利；或不渴，身有微热；或咳者；或经水时来时断；寒热有时如疟状。

【临证加减】

1.小柴胡汤证“但见一证便是，不必悉具”：“但见一证便是”的“.一证”，是指小柴胡汤的主证之一，即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。七证之中只见其一者，而这一证又在疾病中起主导作用，就可以用小柴胡汤治疗。我们认为，“有柴胡证，但见一证便是”。是一个问题的两个方面，一方面要弄清哪些是柴胡证，另一方面是“但见一证”的“一证”是指什么。柴胡证是指小柴胡汤的主治证，即往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。“但见一证便是”的“一证”是指上述小柴胡汤七个主证之一者。但这里要强调一个问题，即但见的这一证，必须在疾病中起主导作用，这样才能运用小柴胡汤，如果这一证是疾病中的次要症状，不起主导作用，那就不一定用小柴胡汤了。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，体现了张仲景辨证的原则性和灵活性。[伤寒论析要.长春：吉林人民出版社，1984]

小柴胡汤的临床应用(转)

小柴胡汤的临床应用

（一）少阳病的特点：

病位：手足少阳经脉

成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑

ｂ．邪由它经传来， 太阳→少阳

厥阴→少阴

无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，„无所复传。

生理（三个角度）

⑴经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。

皮部，外内分别影响太阳、阳明。

⑵腑 ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄

精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）

相火（《内经》称一阳） 见下述阳气

里气调和

主疏泄、决断→正常 情志调畅 否则默默不欲饮食„

全身气机的调畅

ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。 焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。

⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。

太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢

太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭

阳明主里 其气畏亢，清下以平亢

少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结

少阳病的证候特点：

⑴经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同）

⑵易化火，易气郁 （治要）

⑶易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果）

⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和

（二）小柴胡汤的方义

１．组成 柴胡：解经邪 针对 解郁 针对

经腑同病 易气郁化火

黄芩：清胆热 清火

辛散 助柴胡以解郁

生姜 化痰消饮去水 针对证候特点⑶

半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点⑷

人参 半个 助少阳正气以祛邪

甘草 理中 小阳抗邪不力，

大枣 /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表－太阴

２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升

考据 煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程． 煎：《方言》有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐 以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白 散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同 字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸 泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热 水中，不化者应为伪品。）

小柴胡汤的几个临床应用经验

组成:

柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。

本方为和解少阳的主方。方中柴胡气质轻清，能疏解少阳之郁滞，黄芩苦寒，能清胸腹之热，芩、柴合用，解半表半里之邪。生姜、半夏调理胃气以止呕，人参、大枣、甘草益气和中以养正。

本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦气机，调达气机升降，宣通内外，运行气血之功。

小柴胡汤证:往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，咽干，目眩，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

小柴胡汤证的证候，在临床实践中不一定同时出现，只要出现一两个主要证候，即可诊断。如《伤寒论》原文第103条着重指出:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是不必悉具。”在《伤寒论》中的99、100、101、102条为小柴胡汤在临床的运用的典范。对后人很有启迪。

现代药理研究证明，小柴胡汤有促进蛋白质合成、增加糖原、改善高脂血症、调节抗体产生系统、诱导干扰素、促进肝细胞再生、抗感染、抗变态反应、抗应激性溃疡等作用。后世医家以本方为基础，加减化裁，广泛应用于临床各科。

1.治疗耳科多种疾病

耳疮、耳带状疱疹、耳胀耳闭、耳鸣耳聋、耳眩晕等病，临床辨证多因少阳经脉不利而致。

①耳疮、脓耳症见一侧耳痛，伴头痛、发热，口苦咽干，舌红苔微黄，脉弦略数。局部见耳道红肿，或鼓膜充血——小柴胡汤去人参、姜、枣，加菊花、栀子、胆草。

②耳胀耳闭，耳内胀闷堵塞感，伴头胀不适，口微干苦，但不欲饮，舌质淡红或淡胖，苔白略厚，脉弦滑——小柴胡汤加云苓、生苡仁、木通等。

③耳眩晕，症见旋转性眩晕，伴头胀，恶心呕吐，不欲饮食，胸胁苦闷或心悸心慌——小柴胡汤加龙骨牡蛎（小柴胡加龙骨牡蛎汤，见《伤寒论》110条）加龙骨、牡蛎以镇静止眩，止烦悸。

2.喉痹

①咽喉梗塞不利，胸闷，口不甚干，痰黏白，舌质淡红，苔薄白或苔白微腻，脉弦细滑。局部或见咽后壁淋巴滤泡增生，色淡，或见咽侧索肥厚——小柴胡汤加瓜蒌仁、薤白。取瓜蒌仁涤痰散结，薤白辛温通阳，散满宽胸。

小柴胡汤临床应用［摘］

1、食管裂孔疝

张某，女，50岁。因“ 反复呕吐1年余，加重1周” 于2008年4月7日入院。2007年1～2月曾住院诊断为“ 食管裂孔疝，霉菌性食管炎，2型糖尿病” ，住院予控制血糖、保护胃粘膜等治疗后症状可缓解出院。出院后未继续服药，症状时有反复。1周前患者症状加重，呕吐清水痰涎，纳差，消瘦，遂再次入院治疗。入院时症见：消瘦，精神疲乏，纳差，口咽干，皮肤干燥。舌淡胖边有齿印苔黄腻，脉细数。辨证为呕吐( 气阴不足，痰浊中阻) 。拟方：太子参20g，法夏15g，柴胡8g，黄芩15g，沙参15g，麦冬15g，石斛15g，花粉15g，炙甘草9g，陈皮6g。连服四剂后无呕吐，食纳改善，舌淡苔少，少口干，再予沙参麦冬汤加减。

按：患者久病脾胃亏损，化湿生痰，加之反复呕吐，耗伤胃阴，辨证为气阴不足，痰浊中阻。舌苔黄腻，脉数为痰湿化热之象。治以柴胡、黄芩清热而和解枢机，沙参、麦冬、石斛、花粉养阴扶正，陈皮、法夏化痰和胃止呕。

2、慢性支气管炎急性发作

伍某，女，70岁。以“ 咳嗽咳痰伴气促加重5天” 为主诉于2009年11月7日入院。既往有“ 慢性支气管炎，阻塞性肺气肿” 病史40余年，此次因受凉后症状再发并加重。入院时症见：消瘦，精神抑郁，咳嗽，咯痰，气促，活动后加重，畏寒怕冷，自汗，小便顺，大便干。舌淡苔少脉细。查体：肺气肿征，双下肺可闻及少许干湿哕音。胸片提示：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。西医诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。中医诊断：喘证( 气阴两亏) 。拟方：太子参20g，法夏15g，杏仁15g，枇杷叶15g，川贝10g，柴胡8g，木香12g，黄芩15g，沙参15g，芦根15g，合欢皮15g，甘草9g。服用四剂后症减，再予六君子汤七剂。

按：肝与肺以经络相联，肝经经循行。《灵枢· 经脉》云：“ 其支者，复从肝别贯膈，上注肺” 。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。该患者病年老体虚加之久咳致肺气不足，肺阴亏耗，肃降无权，气逆为咳喘。加用沙参、芦根以养阴清热，予杏仁、枇杷叶、川贝以宣肺化痰止咳，予木香以舒肝解郁。