抗感染临床药师的讲义临床思维

• 制定专业化长期发展计划 • 健康心态、耐心积累、无私奉献
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下临床的经验和心得
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三个阶段
• 第一阶段：了解临床（1~2年）
补充医学知识 加强药学知识
• 第二阶段：结合临床（3~5年）
寻找切入点 建立合作关系
• 第三阶段：被临床所需要（5~8年）
5. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、 分析、反馈药物安全信息；
6. 提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； 7. 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。
——《医疗机构药事管理暂行规定》
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如何成为临床药师
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临床药师的职业分析
疗后好转，1个月前再发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。 入院当日上午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰 不易咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感染、 祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一步诊治收入院。
• 既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。
成为本专业的药物治疗学专家
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五种常规工作模式
1. 参与查房（单独查房）
了解临床工作模式 筛选重点病人 实施药学监护
2. 书写药历、病例用药分析
逐个突破病种 达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案
3. 患者用药教育
扩大宣传、建立群众基础 分担医护人员的工作
5. 对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉
素的血药浓度监测，通常峰浓度应在20~40 mg/L，谷浓度在5 ~10 mg/L。

肺部感染抗菌药物治疗的临床思维[摘要]：肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。

在应用抗菌药物之前临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、药物作用机制、药代学、不良反应、相互作用等。

而在具体应用抗菌药物时还应选择适当药物调整剂量、决定剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的因素。

[关键词]：肺部感染抗菌药物临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床医生最常见的问题之一。

合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。

合理用药以有效、安全和经济为目的，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。

一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、病人特点和抗菌药物特点三个方面。

（一）肺部感染的特点肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。

1．病原体的估计首先要正确全面的采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正接受什么治疗。

例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等；而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。

儿童病毒和支原体感染比成人多见。

从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。

喜生食鱼虾要想到肺吸虫；酗酒误吸者可能厌氧菌感染。

生活在阴暗、潮湿环境易患肺结核；堆放谷物霉草的环境易得霉菌感染。

肺部基础病变如支扩合并感染多是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。

全身疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感染；器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。

抗感染治疗的临床思维
曾嵘
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》
【年(卷),期】2013(013)008
【摘要】感染是临床上的常见病和多发病,抗感染治疗所面临的困惑又极富有挑战性。

抗菌药物是各种病原微生物所致感染性疾病最主要的治疗药物,但目前临床上滥用抗菌药物和细菌耐药现象比较严重[1]。

除了抗菌药物的特性之外,临床诸多因素均影响和决定着抗菌药物的应用和疗效[2]。

而临床上在考虑这些因素时常出现顾此失彼的现象,成为导致抗感染治疗失败的一个重要原因。

【总页数】3页(P766-768)
【作者】曾嵘
【作者单位】广西江滨医院药剂科,南宁530021
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1
【相关文献】
1.抗感染专业临床药师的工作模式和思维 [J], 冉勇;葛伟;王谦
2.药师参与抗感染治疗的临床思维及全程化药学服务 [J], 黄玉斌;陆华
3.新生儿重症监护室开展抗感染药学监护临床思维探讨 [J], 陈薛峰
4.抗感染专业临床药师的工作模式和思维 [J], 冉勇;葛伟;王谦
5.临床药师以血清降钙素原水平为线索的抗感染思维 [J], 陆赛花;岳朝泽;李进梅;赵星星;王国敏;刘琼
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三代头孢菌素
代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟 口服：头孢克肟cefixime，头孢布坦ceftibuten，头孢泊肟酯cefpodoxime proxetil，头孢妥仑酯cefditoren，头孢他美酯cefetament pivoxil 特点 对多种革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶高度稳定 强大的抗阴性杆菌（铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌属）对铜绿假单胞菌↑↑ 抗厌氧菌作用↑（消化链球菌、部分脆弱拟杆菌） 对G＋菌作用↓ 肠球菌无效 可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中 临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。
抗菌药物选择时需考虑的因素
药物
感染部位浓度
对细菌MIC
结果
微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性
药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案
药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效
临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格
抗生素药效学
细菌敏感性(MIC/MBC) 抗菌谱(抗菌机制) 抗菌特征（杀菌/抑菌） 抗生素后效应(PAE) 抗生素联合
抗假单胞菌青霉素类 羧基青霉素（羧苄西林carbenicillin、替卡西林ticarcillin） 酰脲类青霉素（哌拉西林piperacillin，阿洛西林azlocillin，美洛西林mezlocillin） 特点 抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。 抗菌活性比较：哌拉西林>替卡西林、美洛西林>羧苄西林 哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用 临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染。
四代头孢菌素
主要品种：头孢吡肟cefepime，头孢匹罗cefpirome ，头孢唑兰cefozopran，头孢瑟利cefoselis 特点 抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌↑ 对铜绿假单胞菌与头孢他啶似 头孢匹罗、头孢唑兰对粪链球菌较强，头孢瑟利对MRSA较强 β-内酰胺酶稳定性↑↑，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的AmpC 酶稳定。 对超广谱酶（ESBLs）不稳定 临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC 酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。