手术护理记录单

手术护理记录单2手术体位:口仰卧位;口侧卧位(左侧/右侧);口俯卧位;口截石位;口甲状腺体位;其他: 手术名称: 手术医生:使用电刀:口否; 口是; 负极板粘贴位置:口小腿(左/右); 上肢(左/右); 其他: 术前负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 术后负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 静脉穿刺: 种类: 口留置针口头皮针口深静脉置管部位:止血带:口无;口有; 部位:上肢(左/右); 下肢(左/右); 压力: Mpa;使用时间: 皮肤消毒:口3%碘酊;口75%酒精;口0.5%碘伏;其他: _______ 术前使用抗生素:口否;口是全身皮肤情况:手术前:口完好; 口异常:描述手术后:口完好; 口异常:描述输入血液制品:?有 ?无输血反应:?有 ?无全血 ml 红细胞悬液 U 血浆 ml 血小板个治疗量其它术中输入总液量 ml 手术出血量 ml 术中尿量 ml 留置尿管:?病房带来 ?手术室 ?无留置胃管 :?病房带来 ?手术室 ?无标本送检:口无;口有 ?常规病理检查 ?冰冻切片 ?细菌培养 ?其它:引流管放置情况:口无;口有;口胶片;口胶管;口负压球;口腹腔引流管;口蘑菇头管;口T形管;口胸腔引流管;口脑室引流管; 口其他; 总数_____根灭菌包检测指示卡、带: 口合格;包内化学指示卡:口合格;灭菌包检测指示卡粘贴处植入物:口无;口有;名称:产地: 术毕时间: 离室时间: 离室血压: mmHg; 脉搏: 次/分;呼吸: 次/分术毕去向:口病房;口ICU;口麻醉复苏室;患者意识:口清醒; 口未清醒;术中特殊记录(包括术中输血反应、用药反应及处理):洗手护士: 接班洗手护士: 巡回护士: 接班巡回护士: 名句赏析～～～～～不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。

____佚名《越人歌》人生若只如初见，何事秋风悲画扇。

____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。

1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。

（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。

手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。

其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。

医院手术护理记录单
1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。

2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。

3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。

4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。

5．物品的清点：
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。

（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。

（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。

如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。

6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。

7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。

2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。

3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。

4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。

5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。

二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。

2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。

3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。

4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。

5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。

6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。

7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。

三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。

2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。

3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。

4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。

5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。

6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。

8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。

9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。

10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。

1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。

参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。