病历书写和诊断方法

记，并注明抢救完成时间和补记时间
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
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◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
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❖呼吸系统 ❖心血管系统 ❖消化系统 ❖泌尿生殖系统 ❖内分泌系统与代谢 ❖造血系统 ❖肌肉与骨关节系统 ❖神经系统精神状态
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。

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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困

住院病历住院病历现病史现病史起病情况起病情况主要症状和特点及演变情况主要症状和特点及演变情况伴随症状伴随症状与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病以来诊治情况及结果发病以来诊治情况及结果发病以来一般情况的变化发病以来一般情况的变化如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关必须力求客观如实记录病体检情况不得加以主观推断或猜测体检情况不得加以主观推断或猜测与本病无关的其他疾病尚需治疗者需在现病史中另起一段扼要地叙述与本病无关的其他疾病尚需治疗者需在现病史中另起一段扼要地叙述在事无巨细的管理中细微之处才能显示出管理的水平只有将一般人不注意的小事做好才能将自己的酒店与其它酒店区别开因为所有的酒店都大同小异
次记录。
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
我们为什么要写病历？---重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的基本规则和要求
内容真实，记录及时 格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当 字迹工整，清晰可辨 审阅严格，修改规范 注重法律意识，尊重患者权利
病历书写的种类、格式和内容
住院病历
（框架式书写，入院24小时内完成）
姓名：
职业：
性别：
出生地：
年龄：
入院时间：