病案填写中常见问题及解决方法

医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，病案管理也越来越受到人们的重视。

然而，在医院病案管理工作中还存在着一些问题，如何改善病案管理工作成为了当前急需解决的问题。

本文将从以下几个方面探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施。

1.资料不全、不规范由于医疗服务中涉及到的信息较为复杂，病案中所含资料的录入、整理工作相当繁琐，也容易出现漏缺、错误等情况，导致资料不全、不规范，难以保证病案信息的完整和准确。

2.闭门作业、相对封闭医院病案管理工作相对独立，很少与其他部门或者机构进行交流，也较少受到外部监管，这样就容易导致病案管理的闭门作业、相对封闭，不利于病案质量的提高。

3.管理软件匮乏、不统一许多医院没有使用或使用的病案管理软件不够完善，甚至还存在各种各样的管理软件，规范性不强。

这种情况也会影响医院病案管理工作的效率和准确性。

4.实战应用知识不足医院病案管理工作的复杂性会要求管理人员有相关的专业知识和技能，但实际上，有很多医院的工作人员却没有接受过专业培训，实际应用过程中，处理的情况比较单一，难以面对一些实战性强的病情信息。

二、改善措施1.建立规范的管理制度在医院病案管理工作中，必须建立规范的管理制度，包括各个环节的操作流程、质量标准等，从而保证工作流程的规范性和质量的稳定性。

2.利用信息化技术提高病案管理质量医院可以利用先进的信息化技术，建设病案信息管理与共享平台，集中管理和共享病案信息，避免信息重复录入等问题，从而大大提高病案管理的质量和效率。

3.加强管理人员的专业培训为了提高医院病案管理工作人员的专业素质和实战能力，医院应该加强对工作人员的专业培训，包括了解各类病案标准和管理软件，提高工作人员对病情信息的处理能力。

4.与其他医疗机构建立联合机制建立医院病案管理机制，加强与其他医疗机构和医管部门的交流合作，向外拓展视野，开阔思路，促进医疗行业共同发展与进步。

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。

然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。

为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。

本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。

一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部分医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。

整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。

1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。

整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。

1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不准确、用药信息错误等。

整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。

二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。

整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。

2.2 病历保密不足：部分医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。

整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。

2.3 病历丢失或篡改：一些病历存在丢失或被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。

整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。

三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。

整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。

3.2 审核不严格：部分医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。

整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。

3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间进行沟通和交流的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。

然而，病历在实际应用中存在一些问题，如信息不完整、不准确和难以阅读等。

本文将详细阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。

一、信息不完整1.1 缺少关键信息病历中经常缺少关键信息，如患者的过敏史、既往病史等。

这使得医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了误诊和漏诊的风险。

1.2 诊断和治疗过程不清晰病历中有时缺乏对患者的诊断和治疗过程的详细描述，导致医生无法了解患者的具体情况，从而影响了后续的治疗计划和效果评估。

1.3 缺乏患者的自述有些病历中缺乏患者的自述，只有医生的观察和诊断，这使得医生无法全面了解患者的主观感受，从而影响了诊断和治疗的准确性。

整改措施：为了解决信息不完整的问题，可以采取以下措施：1. 完善病历模板医院可以根据临床实践经验，完善病历模板，确保关键信息的收集和记录。

例如，在病历模板中增加过敏史和既往病史的填写项，提醒医生在记录过程中注意这些重要信息。

2. 强化医生培训医院应加强医生的培训，提高他们对病历记录的重视程度。

培训内容可以包括如何准确记录患者的诊断和治疗过程，以及如何与患者进行有效的沟通，获取患者的主观感受。

3. 引入电子病历系统电子病历系统可以提供更为便捷和准确的病历记录方式。

通过电子病历系统，医生可以快速填写病历信息，系统也可以自动提醒医生填写遗漏的关键信息，从而减少信息不完整的情况。

二、信息不准确2.1 医生记录错误有时医生在病历记录过程中会出现错误，如拼写错误、用词不准确等。

这些错误会导致病历信息的准确性受到影响，给后续的诊断和治疗带来困扰。

2.2 医患沟通不畅医患之间的沟通不畅也是导致病历信息不准确的原因之一。

如果医生无法准确理解患者的症状和感受，就很难正确记录在病历中。

2.3 多科室信息不同步在多科室合作的情况下，病历信息的同步性往往不高。

病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。

然而，在实际应用中，我们常常会发现病历填写存在不规范的问题，给医疗质量带来一定的隐患。

本文将探讨病历填写不规范的问题，并提出相应的整改措施。

一、病历填写不规范的问题1. 缺少必要的信息：有些医生在填写病历时，只注重主要病情，忽略了一些重要的背景信息，如患者过敏史、既往病史等。

这将给后续的治疗和用药带来困扰，增加了医疗风险。

2. 记录不准确：有时医生在记录病历时，往往出现笔误、概念错误等问题。

这会导致后续医护人员对病情的理解出现偏差，给诊疗带来困扰，甚至可能造成患者的不适或安全事故。

3. 信息重复或重叠：有些医生在填写病历时，常常出现信息重复或重叠的情况，导致病历冗长而混乱，增加了医护人员阅读和理解的困难。

4. 用词不规范：病历中应使用准确、规范的词汇，但有些医生在填写病历时使用了一些俚语或不专业的词汇，导致后续医护人员难以理解或误解病情。

5. 缺少具体的治疗计划：有些病历中，医生只简单记录患者病情，而没有提出具体的治疗计划和建议。

这样会给后续医生带来困扰，无法有效展开治疗工作。

二、整改措施为了解决病历填写不规范的问题，我们应采取以下整改措施：1. 加强医生培训：医疗机构应定期开展医生培训，重点强调病历填写的规范性和重要性。

通过培训，提高医生对病历填写的注意力，增强规范意识。

2. 提供规范的模板：医疗机构应制定统一的病历填写模板，明确各项内容的要求和顺序，避免信息的缺失和重复。

医生在填写病历时可以依照模板进行操作，提高填写的准确性和规范性。

3. 引入信息化系统：建立完善的电子病历系统，将病历填写转为电子化操作，减少人工录入错误和病历丢失的风险。

同时，电子病历系统可以提供自动校验和检查机制，帮助医生及时发现并改正填写错误。

4. 加强质控审核：医疗机构应设立专门的质控部门，对医生填写的病历进行审核和评估。

医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是整个医疗质量管理体系中的重要组成部分，它直接关系到病人的诊疗质量和医疗服务水平。

在实际的工作中，我们也经常会遇到一些病案管理方面存在的问题，如病案不完整、信息不准确、管理混乱等，这些问题严重影响了医院的正常运作和医疗质量。

对医院病案管理中存在的问题进行深入分析，并提出相应的改善措施，对于提高医疗质量和服务水平具有重要的意义。

一、问题分析1. 病案不完整在现实工作中，我们经常会遇到病案不完整的情况。

一些医生和护士在忙碌的工作中，可能会忽略了一些病案记录的细节，导致病案资料不完整。

这样就会给医院诊疗工作带来很大的麻烦，影响医疗质量。

2. 信息不准确另外一个问题是病案中的信息不准确，有时候医生可能会出现诊断错误或者在用药上出现差错，这些对于患者的健康将会产生不良的影响。

信息不准确也会给后续医护人员带来麻烦，影响医院的诊疗效率。

3. 管理混乱由于医院的病案数量庞大，管理上也会出现混乱的情况。

有的病案可能会错放或者丢失，这样就会导致病案的查找困难，给医院管理工作带来不便。

二、改善措施1. 加强病案质量管理为了解决病案不完整的问题，首先需要加强病案质量管理。

医院应该建立健全的病案管理制度，规范医务人员的病案记录行为，对病案的内容和形式进行规范和要求，确保病案的完整性和真实性。

2. 强化医生教育培训对于信息不准确的问题，医院应该加强医生的教育培训，提高医生的诊疗水平和用药安全意识。

通过规范的临床路径和标准化诊疗流程，降低医生的诊断错误率和用药错误率。

3. 引入信息化管理系统为了解决管理混乱的问题，医院可以引入信息化管理系统，建立电子病案档案，将病案信息进行数字化存储，提高病案的检索和管理效率，让病案管理工作更加便捷和高效。

4. 完善医患沟通机制完善医患沟通机制也是解决病案管理问题的关键。

医院应该加强医患沟通，提高医护人员对患者的关注和服务意识，让患者在就诊过程中有更好的体验和服务。

病历存在的问题及整改措施第一篇：病历存在的问题及整改措施一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。

11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。

病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。

然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。

为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。

一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。

整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。

1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。

整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。

1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。

整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。

二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。

整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。

2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。

整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。

2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。

整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。

病案填写中常见问题及解决方法病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。

检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。

病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。

在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。

本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。

1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。

主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。

主要诊断和次要诊断次序颠倒。

医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。

这显然不符合国际疾病分类原则和标准。

诊断问题。

一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。

次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。

二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。

三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。

手术、抢救操作。

手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。

危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。

病历和病程记录及诊疗措施。

病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。

缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。

重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。

2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。

病历存在的问题及整改措施病历作为医疗记录的重要组成部份，对于医疗机构和医务人员来说具有重要的意义。

然而，在实际的医疗工作中，病历存在一些问题，例如信息不完整、错误和矛盾的记录、不规范的书写等。

为了提高病历质量和医疗安全，有必要对这些问题进行整改。

本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。

一、病历存在的问题1. 信息不完整：有些病历中的关键信息不完整，例如患者的个人信息、病史、过敏史等。

这会导致医务人员在后续的治疗和诊断过程中缺乏必要的信息支持，增加了医疗风险。

2. 记录错误和矛盾：有些病历中存在错误和矛盾的记录，例如患者的症状描述不许确、医嘱不清晰等。

这会给医务人员带来困惑，影响医疗决策和治疗效果。

3. 不规范的书写：有些病历中的书写不规范，例如字迹潦草、用词不许确等。

这会给后续的医务人员阅读和理解带来难点，增加了信息传递的误差。

4. 缺乏时间记录：有些病历中没有准确记录患者的就诊时间和医务人员的工作时间，这会影响医疗机构的工作效率和患者的就诊体验。

二、整改措施为了解决上述问题，以下是一些可行的整改措施：1. 提高信息完整性：医务人员应该在填写病历时，确保患者的个人信息、病史、过敏史等都得到完整记录。

可以通过设置必填项、提供模板等方式来引导医务人员进行完整记录。

2. 加强记录的准确性和一致性：医务人员在填写病历时应该准确描述患者的症状、体征、诊断等信息，避免错误和矛盾的记录。

可以通过培训和规范化的指导文件来提高医务人员的记录准确性。

3. 规范书写要求：医务人员在填写病历时应该注意书写的规范性，字迹清晰、用词准确。

可以通过培训和规范化的指导文件来提高医务人员的书写质量。

4. 完善时间记录：医务人员应该准确记录患者的就诊时间和医务人员的工作时间，可以通过电子病历系统来自动记录，提高工作效率和准确性。

5. 强化质量管理：医疗机构应该建立健全的质量管理体系，加强对病历质量的监督和评估。

可以通过定期的质量检查、医生间的互查互评等方式来提高病历质量。

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。

一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。

例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。

2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。

例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。

3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。

这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。

4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。

这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。

5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。

如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。

二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。

2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。

例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。

3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。