腹主动脉瘤腔内治疗临床路径

腹主动脉瘤腔内治疗临床路径腹主动脉瘤腔内治疗临床路径（2016年版）一、腹主动脉瘤腔内治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腹主动脉瘤（ICD-10：I83），行腔内手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.明显的临床症状：腹部搏动感、腹痛、腹胀、轻度不适等。

2.典型体征：脐周或中上腹部搏动性肿块。

3.CTA、MRI或主动脉造影等检查明确。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

具有腹主动脉瘤腔内修复治疗指征。

（四）标准住院日≤ 16天（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I83 腹主动脉瘤。

拟行手术符合ICD-9-CM-3：38.59；2.有适应证，无禁忌证3.心功能≤III级4.主动脉解剖条件适合腔内修复治疗5.患者选择腔内修复治疗6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（评估）不超过6天。

1.必须完成的检查项目：（1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查；（2）胸片、腹主动脉CTA、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图、肺功能检查、主动脉造影等；（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日：不超过入院后6天。

1.麻醉方式：腹主动脉瘤腔内治疗麻醉常规。

2.手术植入物：主动脉覆膜支架血管。

3.术中用药：心脏主动脉外科、麻醉常规用药。

4.输血及血液制品：视术中病情需要决定。

（九）术后住院恢复≤10天。

腹主动脉瘤诊治指南解读根据循证医学的基本原则，美国血管外科学会（SVS）在系统性回顾的基础上，腹主动脉瘤（AAA）治疗指南针对AAA 的诊断评估、治疗方式、麻醉及围术期处理、术后管理及随访、经济效益学分析5 个方面做了重点阐述。

黄建华教授带领的湘雅医院血管外科团队对该指南中涉及的新观点或推荐意见、以及与临床诊疗过程中的密切相关点作一解读，以期读者更好的理解该指南。

1、关于AAA 的筛查方式及筛查对象指南肯定了多普勒超声在AAA患者筛查中的地位。

多普勒超声作为一种简便和无损的检查方式，同时具有精准性，重复性和有效性的优点，是AAA筛查及术后随访复查的首选方法。

新指南指出，女性也应纳入超声筛查对象（推荐等级：1；证据质量：A）。

这是基于研究发现相较于男性，女性患者虽然其发病率更低，但动脉瘤破裂的比例较男性明显偏高，所以对于女性患者，常规超声筛查在实际临床工作中尤为重要。

2、对于收治AAA 患者医疗中心资质的要求指南推荐，对于收治A A A 患者的医院或者医学中心，每年至少应该实施10例以上的AAA手术，且围术期病死率及EVAR中转开腹率不应超过2％。

医疗中心每年施行的手术数量与围术期病死率直接相关，当每年施行的手术数量达到30例以上时，其围术期生存率才较为满意。

3、动脉瘤破裂患者治疗时间窗AAA 破裂是一种极其凶险的外科急腹症，病死率高达80％。

指南指出，对于AAA破裂的患者，从出现破裂到干预治疗的时间不应超过90 min，基于此，推荐了一个“30－30 －30 min”的时间框架。

4、AAA 患者术前心脏评估AAA好发于长期吸烟的老年男性，通常伴有COPD或者冠心病。

研究发现，AAA术后患者的5年生存率不到70％，心肺相关并发症是导致OSR或EVAR术后早期和晚期病死率的首要原因。

所以对于A A A 患者，不管是行EVAR或者OSR ，术前常规心脏评估都至关重要。

5、他汀类药物和β受体阻滞剂在AAA 中的应用指南推荐围术期常规使用他汀类药物。

主动脉瘤腔内修复术技术路线
主动脉瘤腔内修复术是一种介入性手术技术，通过在体内植入支架来修复或加固主动脉瘤，避免主动脉瘤破裂引起的严重后果。

以下是主动脉瘤腔内修复术的技术路线：
1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态。

2. 穿刺：通常通过大腿动脉进行穿刺，导管被插入至股动脉。

3. 引导导管进入：经过与导引针、导丝的操作，将导管沿着动脉逐渐推进到主动脉瘤附近。

4. 造影检查：在导管的位置确认准确后，注入造影剂进行血管成像，以确定主动脉瘤的大小、形状和位置。

5. 放置支架：选择合适的支架，并使用扩张球囊将支架展开并固定在主动脉瘤的位置上。

支架的作用是加固主动脉瘤，并防止破裂。

6. 结束手术：术中确保支架部署良好，然后逐步撤回导管。

术后通过B超或X光进行检查，确保主动脉瘤修复术的效果。

需要注意的是，主动脉瘤腔内修复术的适用病例有限，具体是否适合进行该手术还需要医生进行评估和决定。

手术的风险和并发症也是需要考虑的因素，患者在接受手术前需要充分了解手术的风险和利益。

第三节腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。

本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。

临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。

病因导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。

引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。

动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。

目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。

腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素;腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素;在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异;解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匾乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。

此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。

总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。

临床表现相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。

有症状者表现为:1腹部搏动性肿物:多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。

体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可们及震颤或听到收缩期杂音。

腹主动脉瘤治疗方案简介腹主动脉瘤（AAA）是主动脉瘤的一种常见类型，通常指主动脉腹部部分的病变。

主动脉瘤是主动脉壁的局部膨出，如果不及时治疗，可能会导致主动脉破裂而引起致命的出血。

腹主动脉瘤的治疗方案可以采用手术治疗或经导管介入治疗。

1. 手术治疗1.1 开腹手术开腹手术是治疗腹主动脉瘤的一种传统方法。

手术过程中，医生会通过腹部切口暴露出主动脉瘤部位，并进行瘤体切除和主动脉重建。

这种手术方法适用于瘤体较大、瘤壁薄或合并其他并发症的患者。

1.2 腹腔镜手术腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹部小切口导入腔镜和手术器械，进行主动脉瘤修补。

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但适应症有一定限制。

1.3 内镜辅助手术内镜辅助手术是结合腹腔镜技术和开腹手术的治疗方法。

通过内镜引导下对瘤体进行操作，可以减少开腹手术过程中的创伤，并保证手术的准确性和安全性。

2. 经导管介入治疗2.1 支架植入支架植入是一种常用的经导管介入治疗方法。

医生将导管引入到主动脉瘤处，然后在瘤体内部植入金属支架，以加强瘤体的结构，防止瘤体破裂。

支架植入是一种无创、创伤小的治疗方法，适用于瘤体较小、瘤壁较厚的患者。

2.2 内膜修复术内膜修复术是一种通过导管送入的装置修复瘤体的方法。

医生会将修复装置引入到主动脉瘤处，并将其展开覆盖在瘤体内部，通过撑起瘤体壁来防止瘤体破裂。

内膜修复术是一种无需手术切除瘤体的治疗方法，对于一些高危患者来说具有明显的优势。

3. 术后护理与注意事项3.1 术后监测术后患者需要密切监测血压、心率等生命体征指标，以及瘤体修复情况和血管通畅度。

术后患者通常需要在医院密切观察一段时间，以确保术后恢复良好。

3.2 生活方式改变和药物治疗术后患者需要改变不良的生活方式，如戒烟、控制体重、平衡饮食，以及规律的锻炼。

医生可能还会根据患者的具体情况开具药物治疗，例如抗高血压药物、血管扩张剂等。

3.3 定期随访术后患者需要定期复诊，医生会进行影像学检查和生命体征监测，以确保瘤体稳定或缩小。

2022腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(全文)2022年中国专家共识：腹主动脉瘤的诊断和治疗腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉局部扩张达到正常动脉直径的50%以上。

腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。

根据国外诊断标准，当腹主动脉直径大于30mm时，可以诊断为AAA。

根据瘤壁结构，AAA分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

由于AAA的诊断、治疗和管理较为复杂，XXX于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。

为反映学科进展，XXX组织国内部分专家，结合最新研究结果，制定了《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2022版）》。

该共识阐述了AAA的诊断评估、治疗方式、术后随访管理等方面，旨在指导血管外科医师的临床实践。

发病率方面，AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等。

高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高。

在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%。

自然病程方面，大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。

通常，AAA直径小于4cm时，年增长1～4mm；瘤体直径在4～5cm时，年增长4～5mm；瘤体直径大于5cm时，年增长大于5mm，瘤体破裂率达20%；瘤体直径大于6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至40%。

吸烟者AAA的扩张速度增快16%。

但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。

破裂性AAA病死率高达90%。

AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。

AAA瘤体较大时会压迫十二指肠，导致上消化道梗阻症状。

严重时，还可能侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘，导致消化道大出血。

此外，AAA瘤体还可能压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。

文档序号：XXYY-SSTP-001文档编号：SSTP-20XX-001XXX医院腹主动脉瘤切除及人造血管移植术编制科室：知丁日期：年月日腹主动脉瘤切除及人造血管移植术Aortic Aneurysmectomy and Artificial Blood Vessel Grafting 腹主动脉瘤多发生于肾动脉分支以下的一段腹主动脉部位。

多因动脉硬化、动脉壁粥样硬化所致，由于外伤或感染而发生者则少见。

【体位】仰卧位，左侧略垫起，稍向右侧倾斜。

导尿。

【麻醉】气管内插管全麻。

【手术步骤】1．自剑突下至耻骨联合作直切口。

将小肠保护，推向右侧。

显示腹后壁的部位。

探查两侧髂总动脉。

分别控制其血运，并注意两侧输尿管(图1)。

2．将十二指肠悬韧带周围的后腹膜认真解剖。

游离上段空肠，解剖出腹主动脉瘤近端，注意找到左肾静脉横过腹主动脉处，仔细分离，有时可用小拉钩将其抬起，以更好地显露动脉瘤的近端。

在动脉瘤壁前下方紧贴动脉瘤切断、结扎肠系膜下动脉(图2)。

3．认真游离动脉瘤周围组织。

如靠近下腔静脉一侧水肿、粘连明显，不可强行分离，可切断成对的腰动脉分支(图3)。

4．如果动脉瘤已有临近溃破病征或瘤体过大，则应在控制瘤的远、近端血运后(近端置两把无损伤主动脉钳，瘤远端的髂动脉上可采用弹性血管夹)，切开动脉瘤，清除内容物可便于手术操作。

一些小分支可在囊内处理，以避免损伤下腔静脉(图4)。

5．于血管钳间切断动脉瘤的远、近两端，如果动脉瘤的后壁粘连重或与下腔静脉粘连紧密分离困难时，将粘连较紧密处留一部分，但应去掉内膜层，以减少感染。

将动脉瘤壁的其余部分尽量切除完全切除(图5)。

6．血管移植：选好人造血管(不宜过长)以适当用力牵拉的长度为准。

先行近端后壁全层连续缝合。

前后壁缝合方法相同。

均由人造血管进针自原血管腔内出针，以免造成夹层(图6A、B、C)。

【注意事项】1．肾动脉分支以下动脉瘤切除，可在常温下进行。

2．切断肠系膜下动脉时，应紧贴其根部，以防损伤血管弓，影响血管缘的结肠血运。