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腹主动脉瘤腔内修复术内漏的防治腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张，直径为邻近正常动脉1.5倍以上的病理性改变。
其致命的并发症是破裂。
腹主动脉瘤的腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）至今已有20年的历史，国内已广泛开展此项技术；由于其创伤小恢复快的特点，已逐步取代了一部分AAA的传统开腹手术。
但是，内漏（endoleak）仍是一个有待解决的难题。
扬州大学附属医院血管外科孙蓬AAA的腔内治疗，都以SG置放后能否牢固贴附于AAA近心端和远心端瘤颈动脉壁，把AAA完全隔离于血液循环之外作为原则。
但是，如果有持续的血流进入支架型人工血管管腔外的瘤腔，就称为内漏，它是EVAR最常见的并发症，其发生率大约为15%～50%。
持续存在的内漏可以导致瘤体持续增大，并最终可导致破裂而威胁生命。
部分内漏患者不得不转为开放手术，使EVAR失去了原有的价值。
由此可以看出，预防和治疗内漏具有重要的意义。
内漏的分型：内漏按病因学和解剖学分型可分为4型（White 分型）。
Ⅰ型内漏：又称为移植物周围内漏或移植物相关内漏，是因支架型人工血管与自体血管无法紧密贴合而出现空隙，血流通过空隙持续进入瘤腔。
Ⅱ型内漏：又称为返流性内漏或非移植物相关内漏，是血流通过瘤腔上通畅的侧支血管持续逆流进出瘤腔，侧支血管主要为肠系膜下动脉、腰动脉。
Ⅲ型内漏：因移植物破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。
Ⅳ型内漏：经覆盖支架的人造血管的孔隙形成的渗漏。
根据内漏出现的时间可分为3型（White 分型）：①急性内漏：指EVAR后30天以内发生的内漏；②迟发性内漏：在EVAR后30天以后出现的内漏；③复发性内漏：在内漏自行闭合或治疗闭合后再次出现的内漏。
内漏的诊断：1、术中造影诊断。
常规在SG放置成功后，再次进行腹主动脉造影，发现造影剂进入瘤腔，说明有内漏存在，反复观看造影片段，可以发现内漏的起源。
腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EV AR）是应用支架型人工血管（stent-graft ，SG）将瘤体与血流隔离开来，从而减少高速血流对瘤壁的不断冲击，降低瘤体不断增大和破裂的风险。
自1991年Parodi首先开展以来，这种微创术式在世界范围内迅速推广，其可行性和良好的近期疗效已勿庸置疑，但随着EV AR的开展，一些特殊并发症也不断出现，其中，最具挑战性的就是内漏(endoleaks)，大约有15％～50％的发生率（1），内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂，而诊断与治疗又常较困难，这就阻碍了EV AR的发展。
目前，内漏的机制、意义尚不完全明确，诊断与治疗方面也有争议。
1.定义与分型1.1 定义内漏是指EV AR后，在SG腔外、动脉瘤腔内出现影像学可见的持续性血流(2～4) 。
1.2 分型内漏的分型有多种，其中引用最多的是White提出的按血液渗漏部位区分的分型(2～3)它得到了血管外科学会和美国血管外科联合会（SVS/AA VS）的认同（4），2002年，Veith等（1）又做出部分修改。
I型内漏为SG附着部内漏。
因SG的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。
又可分三个亚型：IA型和IB型分别指近、远端内漏，IC型指AUI 支架中髂动脉封堵物（Iliac occluder）不严密引起的内漏。
II型内漏为返流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性返流造成的。
Veith等（1）将II型内漏又进一步划分为：IIA型内漏，简单型，只有单一流入道而无流出道；IIB型内漏，复杂型，有多条流入道、流出道。
III型内漏是SG结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（IIIA）；覆膜破裂（IIIB）。
其中IIIB型又可根据裂孔大小分作大破口（≥2mm）和小破口（<2mm）。
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。
主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。
目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。
分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。
本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。
Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。
针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。
关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。
部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。
Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。
但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。
腹主动脉瘤腔内隔绝术1. 适应症腹主动脉瘤腔内隔绝术适用于：1、原则上所有肾动脉开口以下、近端瘤颈≥1.5cm的腹主动脉瘤都是腔内隔绝术的适应证。
但在目前，腔内隔绝术大多用于年龄较大、伴发病较严重或有多种伴发病、不能耐受传统腹主动脉瘤人工血管置换术的病人。
2、远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分叉形移植物。
3、瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者，必须采用分叉形移植物。
4、瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植物基础上加套延长单支，有时甚至要延长到髂外动脉(封堵一侧髂内动脉)。
2. 禁忌症1、腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈<1.5cm因而无法固定移植物者。
但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。
2、导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。
3、有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。
4、并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、全面检查，重点查清并认真评估病人心、肺、肝、肾及出凝血系统功能。
2、如合并有高血压症、糖尿病，应加强治疗，将其控制在尽量好的状态。
3、认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。
4、术前3d开始口服肠溶阿司匹林(50mg，4次/d)、双嘧达莫(25mg，3次/d)。
5、术前留置导尿。
6、预防性应用抗生素。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。
2、直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。
3、经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。
4、在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。
腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EV AR）是应用支架型人工血管（stent-graft ，SG）将瘤体与血流隔离开来，从而减少高速血流对瘤壁的不断冲击，降低瘤体不断增大和破裂的风险。
自1991年Parodi首先开展以来，这种微创术式在世界范围内迅速推广，其可行性和良好的近期疗效已勿庸置疑，但随着EV AR的开展，一些特殊并发症也不断出现，其中，最具挑战性的就是内漏(endoleaks)，大约有15％～50％的发生率（1），内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂，而诊断与治疗又常较困难，这就阻碍了EV AR的发展。
目前，内漏的机制、意义尚不完全明确，诊断与治疗方面也有争议。
1.定义与分型1.1 定义内漏是指EV AR后，在SG腔外、动脉瘤腔内出现影像学可见的持续性血流(2～4) 。
1.2 分型内漏的分型有多种，其中引用最多的是White提出的按血液渗漏部位区分的分型(2～3)它得到了血管外科学会和美国血管外科联合会（SVS/AA VS）的认同（4），2002年，Veith等（1）又做出部分修改。
I型内漏为SG附着部内漏。
因SG的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。
又可分三个亚型：IA型和IB型分别指近、远端内漏，IC型指AUI 支架中髂动脉封堵物（Iliac occluder）不严密引起的内漏。
II型内漏为返流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性返流造成的。
Veith等（1）将II型内漏又进一步划分为：IIA型内漏，简单型，只有单一流入道而无流出道；IIB型内漏，复杂型，有多条流入道、流出道。
III型内漏是SG结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（IIIA）；覆膜破裂（IIIB）。
其中IIIB型又可根据裂孔大小分作大破口（≥2mm）和小破口（<2mm）。
腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的研究现状作者：钟林堃师天雄来源：《医学信息》2015年第08期摘要：目的对腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（Endovascular aneurysm repair， EVAR）后不同类型内漏的诊断以及治疗作一综述。
研究现状内漏是EVAR 术后最常见的并发症，也是二次干预最常见的指征，并且是EVAR术后瘤体破裂的最常见原因。
影像学是诊断内漏的重要方法。
Ⅰ型和Ⅲ型内漏为预防腹主动脉瘤破裂需要进行紧急干预。
对于其他类型的内漏，如果随访期间瘤体持续增大也同样需要及时进行二次干预。
大多数的内漏可以通过腔内修复进行治疗。
如果动脉瘤破裂的风险很高且无合适的腔内治疗方法可选择或者腔内治疗已经失败可以考虑行开放手术治疗。
总结本综述对EVAR术后不同类型内漏的治疗方法进行讨论：持续内漏是不可忽视的并发症，预防动脉瘤破裂，所以EVAR后需要长期随访进行内漏的诊断和治疗。
大部分的内漏可以通过腔内技术治疗，但少数内漏需要开放手术治疗。
关键词：腹主动脉瘤；腔内治疗；内漏腹主动脉瘤腔内修复术自1991年阿根廷Parodi等[1]首次报道腹主动脉瘤腔内修复治疗以来。
腔内修复因其微创、安全的优势在临床上得到迅速推广，并被越来越多的国内外医疗机构所接受，已经在多个随机对照研究的结果，显示其在降低围手术期死亡率等方面具有比较明显的优势[2-4]。
内漏是EVAR术后的常见并发症，在随访中大约有25%的患者中出现[5-7]。
内漏在随访的早期和晚期均可以发生，甚至是在治疗后的几年后才出现。
因此，EVAR术后的患者需要长期随访。
本文就EVAR术后内漏的诊断、治疗方法做一综述。
1 诊断EVAR术后通过血管成像技术可以发现早期内漏。
EVAR术后的患者需要长期随访以确定瘤体以及支架的形态并了解有无并发症，如动脉瘤增大，支架移位和内漏，血栓形成等。
随访时可以选用普通X线平片、多普勒超声、计算机断层血管造影（Computed tomography angiography，CTA）、核磁共振成像（Magnetic resonance image，MRI）和数字减影血管造影（Digital subtraction angiogrphy，DSA）。
[腹部血管疾病]“腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~
腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏
【病史摘要】
男性，84岁。
瘤腔内隔绝术后1年行CTA检查了解支架的情况。
图1腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏
【影像所见】
腹主动脉腔内见金属支架影，上端紧邻肾动脉下缘，下端达髂动脉，支架无明显移位或扭曲，腹主动脉直径约28mm（图1A）。
增强后支架内造影剂充盈均匀，支架下缘见异常强化（图1B）。
【诊断依据】
支架外缘见透影剂外渗，提示或明确诊断。
同时，CT可以判断渗漏大小和程度。
【误区防范和鉴别】
关键是观察要细致，避免漏诊。
【影像检查方法选择】
无创伤性检查，首选CTA。
【临床病理和随访】
腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏。
【评述】
CTA可对支架置入术后随访，充分显示支架的位置、支架与血管的关系、支架内部的情况、血栓形成、支架变形和支架内漏、移位和断裂等。
