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ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９６鄄１８６３．２０１６．０２．００２基金项目：上海市人才发展基金（２０１２０４４）；“新优青计划”（ＸＹＱ２０１３１１６）资助；优秀青年医师培训计划作者单位：２００３２上海，复旦大学附属中山医院血管外科复旦大学血管外科研究所通信作者：符伟国，Ｅｍａｉｌ：ｆｕ．ｗｅｉｇｕｏ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ·专题笔谈·腹主动脉瘤（ａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ，ＡＡＡ）是人体最常见的动脉扩张性疾病，既往开腹的动脉瘤切除加人工血管置换是最常见的外科手术治疗方法。
１９９１年阿根廷医生Ｐａｒｏｄｉ首次通过植入一枚直管型的人工血管内支架治疗肾下ＡＡＡ，开创了采用腔内修复治疗ＡＡＡ的新纪元［１－２］。
腹主动脉瘤腔内修复术（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｏｒｔｉｃｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）的概念是在瘤体内植入带膜的人工血管内支架（ｓｔｅｎｔ－ｇｒａｆｔ，ＳＧ），支架固定在瘤体两端正常的血管处（近远端瘤颈处），这样血流即从支架内通过而不再进入瘤体内，瘤腔内逐渐血栓形成而达到治疗的目的［２］。
ＥＶＡＲ的必要前提条件是瘤体两端有良好的瘤颈，即近远端锚定区。
从解剖和血流动力学的角度来看，远端锚定区有更多的向远端延伸的空间，血流逆向冲击引起Ⅰｂ型内漏的可能性较小；而近端锚定区由于肾动脉保留的重要性和血流正向冲击容易引起Ⅰａ型内漏，因此在ＥＶＡＲ治疗中起着最为重要的作用［３］。
传统上ＥＶＡＲ治疗中对近端锚定区即近端瘤颈的要求是：（１）长度不小于２ｃｍ（近年来新型ＳＧ将长度放宽至１．５ｃｍ）；（２）瘤颈的角度不大于６０度（主要指瘤颈和瘤体之间角度，关于瘤颈角度定义具体见下文）；（３）瘤颈没有明显的钙化和附壁血栓；（４）瘤颈形态规则，瘤颈两侧边缘平行。
复杂瘤颈的定义：（１）短瘤颈：瘤颈长度＜１５ｍｍ；（２）瘤颈角度≥６０°（近肾动脉主动脉和瘤体长轴之间的角度）；（３）明显的附壁血栓或者钙化（覆盖超过＞５０％的近端瘤颈周径）；（４）各种瘤颈形态不规则［４－５］。
腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。
主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。
目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。
分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。
本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。
Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。
针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。
关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。
部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。
Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。
但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。
腹主动脉瘤腔内隔绝术1. 适应症腹主动脉瘤腔内隔绝术适用于：1、原则上所有肾动脉开口以下、近端瘤颈≥1.5cm的腹主动脉瘤都是腔内隔绝术的适应证。
但在目前，腔内隔绝术大多用于年龄较大、伴发病较严重或有多种伴发病、不能耐受传统腹主动脉瘤人工血管置换术的病人。
2、远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分叉形移植物。
3、瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者，必须采用分叉形移植物。
4、瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植物基础上加套延长单支，有时甚至要延长到髂外动脉(封堵一侧髂内动脉)。
2. 禁忌症1、腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈<1.5cm因而无法固定移植物者。
但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。
2、导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。
3、有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。
4、并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、全面检查，重点查清并认真评估病人心、肺、肝、肾及出凝血系统功能。
2、如合并有高血压症、糖尿病，应加强治疗，将其控制在尽量好的状态。
3、认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。
4、术前3d开始口服肠溶阿司匹林(50mg，4次/d)、双嘧达莫(25mg，3次/d)。
5、术前留置导尿。
6、预防性应用抗生素。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。
2、直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。
3、经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。
4、在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。
腹主动脉瘤治疗策略（全文）引言腹部主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）经历破裂的患者死亡率仍然很高，经过不懈努力，AAA在过去20年中已经大幅下降。
症状发生前的选修性AAA修复是防止破裂和动脉瘤相关猝死的最有效手段。
本文将回顾腹主动脉瘤和主动脉解剖学的定义，以及流行病学，风险因素，发病机制，自然病史，筛查，临床特征和诊断，管理和手术修复的概述。
定义和主髂动脉解剖腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常见的真性动脉瘤。
一般定义，真性动脉瘤为比正常主动脉直径大50％的动脉段全层扩张。
腹主动脉处也可以发生假动脉瘤，通常是由于创伤性或感染性病因导致，实际临床中并不常见。
正常主动脉直径随着年龄、性别和体况而不同，一般认为，成人人肾下主动脉的平均直径约为2.0 cm；95％的成年人主动脉直径≤3.0cm。
因此，对于大多数患者而言，若肾下主动脉最大直径≥3.0cm则可被认为AAA发生。
直径本身不仅可衡量AAA的存在，尤其在男性患者中，直径还对近远期破裂风险有一定预测作用。
有学者提出，主动脉放指数（aortic scaling index, ASI）的概念，通过直径（cm）/体表面积（m2）计算，用于预测特别是女性患者AAA的破裂风险。
临床工作中，一般说小动脉瘤为直径＜4.0cm者，中动脉瘤的直径介于4.0和5.5cm之间，大动脉瘤直径＞5.5cm，巨大AAA直径≥6.0厘米。
AAA的自然史是逐步扩张的，其变化绝大多数缓进，许多因素对其进展有促进作用，比如动脉瘤直径等，有研究指出持续吸烟是AAA持续扩张的重要因素。
由于肾动脉等脏器动脉的处理对AAA来说比较重要，临床也依此对AAAs描述。
比如：肾上AAA，指动脉瘤涉及一个或多个内脏动脉的起源，但不延伸到胸腔内。
平肾AAA，指肾动脉起源于动脉瘤主动脉，但肠系膜上动脉水平的主动脉不是动脉瘤。
近肾AAA，动脉瘤起源于肾动脉起源之外，肾动脉水平的主动脉不是动脉瘤，肾动脉起始部距离AAA极近。
2021腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的腔内修复进展（全文）腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysms，AAA）指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张，其最大直径大于3cm，或超过正常直径的1.5 倍1。
腹主动脉瘤的手术指针为：最大直径＞5.5cm，每半年直径增加＞0.5cm 或以上，有相应临床症状2。
随着介入技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。
超过95％的腹主动脉瘤为肾下型，临床上，腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见，大约有20％~30％的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms ,AAA）患者合并有髂动脉瘤4－6。
对于此类患者的治疗往往具有挑战性，因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长，有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。
而既往研究显示，髂内动脉作为盆腔、臀肌、下肢的重要供血血管，如果封堵有可能出现跛行、臀肌酸痛、性功能障碍等缺血并发症7。
保留髂内动脉重要性越来越得到国内外研究的认可。
但是，并不是任何合并髂动脉瘤的AAA 患者都能够保留髂内动脉，谨慎的选择、良好的临床决策以决定最适合该患者的手术方式，是维持手术长期疗效的有力保障。
随着近年来腔内治疗技术的发展与新兴材料的产生，各种型号的支架与保留髂内动脉技术已经逐步应用于临床实践之中，其效果也取得了专家们的共识。
本文将总结合并髂总动脉瘤的AAA 患者相应诊疗技术。
主髂动脉瘤的诊断目前临床上对于主髂动脉瘤的诊断，仍然以影像学检查为主。
诊断的金标准为数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），但因为其为有创诊疗技术，一般不作为首选。
但是在介入手术操作过程中经常使用动脉造影。
术后随访时，若病人其他影像学检查未发现明显内漏，但瘤体呈进行性增大时，可以采用DSA 技术寻找内漏点8。
【热点文章】舒畅：解剖条件复杂的腹主动脉瘤腔内治疗策略腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常见的动脉瘤类型，若不及时治疗，可能发生瘤体破裂导致死亡[1]。
随着我国经济的飞速发展和城镇化进程的加速，人们的生活水平越来越好，随之而来饮食结构和生活方式的改变显著增加了AAA的患病风险：大量高脂肪、高蛋白食物的摄入，加速了动脉粥样硬化形成；高血压的发病率增高，导致主动脉壁受血流动力学冲击的作用显著增高；汽车作为现代社会的主要交通工具，其下肢屈曲的乘车姿势导致腹主动脉分叉部位的血流剪切力升高。
AAA的腔内修复治疗手术（Endovascular aortic repair，EVAR）起源于上世纪末。
由于其创伤小、疗效稳定，迅速获得医患双方的广泛认同[2,3]。
通过10余年的发展，其相关医学制造工业和临床治疗技术都取得了长足进步，已经逐步取代传统开放性手术，成为AAA的主要治疗方法[4,5]。
EVAR技术如何解决解剖条件复杂的AAA，主要包括：（1）近心端瘤颈短，＜15mm，（2）近心端瘤颈扭曲，成角＞60度，（3）髂动脉严重狭窄或扭曲，是目前EVAR技术发展需要攻克的最主要难题之一[6]。
本文将结合我中心2002年至今大量EVAR技术治疗AAA患者的经验，就此焦点问题进行论述。
1.近心端瘤颈短的AAA的EVAR治疗AAA主要发生在肾动脉平面以下至髂动脉的区域内，称为肾下型AAA，是EVAR技术的主要治疗目标。
肾上型AAA的腔内治疗目前尚不成熟，本文不予讨论。
近心端瘤颈是指肾动脉下沿至AAA瘤体近心端之间血管条件正常的一段主动脉。
目前，临床上EVAR技术采用的各种分叉型主动脉覆膜支架（aortic stent graft，ASG），多要求近心端瘤颈至少15mm，从而确保近心端血流的彻底隔绝，防止Ia型内漏发生，以及支架牢固的近心端锚定，防止支架向远心端移位[7]。
针对近心端瘤颈短，主要有以下治疗策略。
（1）“双烟囱技术”在ASG覆盖主动脉病变的过程中，若重要的分支动脉位于ASG的近心端或远心端锚定区内，需要被封堵，即采用分支动脉支架植入锚定区内被ASG封堵的分支动脉内，并将其另一端开口于未被ASG覆盖的正常主动脉内的技术，由于其形态像建筑物的烟囱，称为“烟囱技术”。
在EVAR技术治疗肾下型AAA时，若近心端锚定区＜15mm，可以考虑将肾动脉起始段的主动脉也作为EVAR技术的近心端锚定区，由于肾动脉距离肠系膜上动脉通常还存在5-10mm的距离，可显著延长近端锚定区。
术中同时再将双侧的肾动脉分别通过“烟囱技术”予以重建，恢复其血流。
“烟囱技术”与EVAR技术的结合，有较多的技术重点决定了手术的最终效果。
根据我中心的临床治疗经验，在此，仅讨论四个关键问题：①重建分支动脉的“烟囱”支架的选择，建议采用覆膜支架。
“烟囱技术”一个重要的技术焦点在于其可能导致“烟囱”支架、主动脉壁和ASG三者之间的缝隙，从而导致Ia型内漏。
覆膜支架能隔绝该缝隙与分支动脉之间的沟通，增加该缝隙中血液流动的阻抗，减少该缝隙导致的Ia型内漏的发生。
②“烟囱”支架建议采用质地柔软的自膨式支架。
在EVAR技术结合“烟囱技术”重建肾动脉手术中，由于肾动脉与主动脉有接近90度的成角，“烟囱”支架需要弯曲成近90度，以确保其近心端从主动脉支架近心端伸出。
柔软的自膨式支架能较好的顺应该弯曲，减少支架应力对血管，尤其是肾动脉的损伤。
③“烟囱”支架和ASG直径的选择非常关键。
“烟囱”支架选择直径与目标肾动脉直径相同的，ASG直径的选择需同时考虑锚定区主动脉直径、“烟囱”支架直径和支架放大率3个因素。
应以面积作为选择标准，支架放大率约为15％，推荐公式：D主动脉支架=（（d主动脉2-d右肾动脉支架2-d左肾动脉支架2）115％）0.5④双侧“烟囱”支架和ASG均成功植入后，需要使用两个分别与“烟囱”支架直径和长度相同的非顺应性球囊和一个主动脉顺应性球囊，在3枚支架的连接部位反复做Kissing球囊扩张，减少Ia型内漏的发生。
（2）视近心端瘤体为瘤颈技术AAA的定义为瘤体直径大于正常腹主动脉直径的50％。
而根据其形态，AAA可分为囊状和梭形动脉瘤。
当患者近心端瘤颈长度＜15mm，而近心端瘤体形态为梭形时，根据具体情况，可酌情将患者部分近心端瘤体视作瘤颈，从而延长近心端瘤颈长度。
该技术实施有以下几点需要注意：①该技术适用于开放腹主动脉置换手术风险高，或不宜实施开放手术的患者。
②患者不同时合并累及血管的代谢免疫性疾病。
③被视为瘤颈部分的瘤体，其直径＜36mm。
④ASG近心端直径放大率的选择，需以瘤颈最大部位的直径为参考标准，放大率不宜超过15％。
2.近心端瘤颈成角＞60度的AAA的EVAR治疗近心端瘤颈严重成角的AAA，在实施EVAR手术治疗时，主要存在三个问题：（1）腔内操作的导丝、导管，包括主动脉支架的导送系统，是否可以顺利通过扭曲的瘤颈；（2）植入的ASG是否可以顺应近心端瘤颈的严重扭曲，或者矫正该扭曲，从而达到ASG与近心端瘤颈的充分贴合，确保锚定牢固，防止Ia型内漏发生；（3）ASG释放完成后，其前端锥形头是否可以顺利后退通过扭曲部位 [8,9]。
当面临这样的挑战时，可采取以下方法。
（1）多导丝技术。
EVAR实施的前提条件是腔内治疗的导丝、导管能够通过病变部位。
采用柔软的导丝通过严重扭曲的瘤颈后，改用超硬导丝建立从股动脉手术入路至主动脉弓的腔内轨道。
当一根超硬导丝无法将主动脉扭曲矫正至适合实施EVAR技术的较小角度时，可通过相同或不同的血管入路，在主动脉内放入2至3根超硬导丝，以达到矫正瘤颈扭曲的目的。
甚至，可以将股动脉导入的超硬导丝从肱动脉牵出，以加强其矫正效果。
（2）根据病变特征，选择合适特征的ASG。
不同的ASG其通过性和柔顺型差别较大，各有特点。
某些支架采用较柔软的金属支架结构设计，导送系统外鞘细而柔软，通过性和顺应性均非常出色，在其释放后，覆膜支架可呈扭曲的形态以顺应瘤颈的扭曲（图2）；某些覆膜支架的Z形金属结构较高，径向支撑力较强，在扭曲部位释放后，可部分矫正扭曲的瘤颈。
针对具体的近心端瘤颈扭曲情况，需要全面评估扭曲的程度、病因、血管钙化情况、瘤颈长度等因素，综合考虑，选择合适的ASG。
当然，近心端瘤颈只是选择ASG的一个考虑因素，最终的选择需要综合病变的各种特征，总体考虑。
（3）ASG在释放后，由于失去导送系统外鞘的强力支撑，被暂时矫正的扭曲瘤颈马上回复初始的扭曲形态，导致导送系统前端锥形头滞留在扭曲瘤颈的尽心端降主动脉内难以退出，是近心端瘤颈严重扭曲的患者比较常见的问题。
可以采用的办法包括：①适当旋转并后撤导送系统的内杆，带动锥形头旋转并后撤，逐步缓慢的将锥形头退出。
②向近心端推送导送系统的外鞘，尝试使其通过扭曲的近心端瘤颈，再在降主动脉内将锥形头退入外鞘内，与外鞘一起退出③将带有锥形头的髂动脉覆膜支架导送系统从对侧股动脉入路向近心端推送至降主动脉内，矫正扭曲的近心端瘤颈，再缓慢旋转退出主体支架的锥形头。
需要强调，在任何情况下，锥形头都不能强行撤出，其可能导致血管损伤、支架移位、导送系统内杆破损等严重后果。
3.髂动脉严重狭窄或扭曲髂动脉是AAA实施EVAR手术治疗的手术入路，若其扩张成瘤，还将成为EVAR手术的治疗靶病变，因而在EVAR术中意义显著。
再此，我们将讨论严重狭窄或扭曲的髂动脉对EVAR手术的影响和治疗对策。
由于ASG导送系统的直径为18-24F，因此，若髂动脉直径＞8mm，通常不影响ASG的通过。
当髂动脉直径较小时，需要考虑处理策略：①选择导送系统外径小、亲水涂层作用较好的ASG。
②采用血管扩张鞘，或者髂动脉非顺应性球囊，逐步将狭窄的血管扩张开。
但其操作过程中，务必谨慎。
其有可能导致髂动脉撕裂，大出血等严重后果。
③严重的髂动脉狭窄病变，可先采用腔内技术，予以髂动脉扩张并植入髂动脉覆膜支架，再以支架为血管通路，实施EVAR手术。
髂动脉扭曲也是AAA患者常见的解剖学形态。
由于髂动脉位于下腹部和盆腔内，其周围的组织疏松，有较大的活动空间。
因而，即便有一定程度的扭曲，在腔内技术将超硬导丝通过扭曲的髂动脉后，髂动脉扭曲都能得到一定程度的矫正，满足手术要求。
然而，当遇到严重扭曲、钙化不能充分矫正的髂动脉，影响EVAR手术实施时，可考虑一下解决策略。
①多导丝技术，矫正髂动脉扭曲②将腹股沟的股动脉切口向上延长，从腹膜后将髂外动脉与其周围组织分离，并将其向外牵拉，将髂动脉拉直，再行EVAR手术。
EVAR手术结束后，可将多余的一段髂股动脉切除，做髂股动脉的端端吻合。
严重的髂动脉狭窄或者扭曲，在非常极端的条件下可能导致不能使用分叉型ASG治疗AAA的同时重建双侧髂动脉。
若此时有一侧的髂股动脉具备实施EVAR手术的条件，可考虑单分支型的ASG （aorto-uni-iliac system），隔绝AAA的同时重建一侧的髂动脉，另一侧的髂动脉予以隔绝。
再采用双侧股动脉搭桥手术重建被封堵的一侧下肢的股动脉，恢复其血流[10]。
总之，AAA的解剖条件，尤其是其近心端瘤颈和远心端髂股动脉入路的解剖条件，是评估和实施EVAR手术时需要特别的重视的问题。
面对复杂的解剖学病变，首先需要评估是否可以实施EVAR治疗，对于不宜实施EVAR治疗的患者，不应勉强进行。
EVAR术中处理解剖学复杂条件的技巧较多，术前评估时需制定缜密的解决方案，术中谨慎处理，并根据术中具体情况选择适当的应变策略。
参考文献（略）。
