重症肌无力
myasthenia gravis,MG
概 念
乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导
细胞免疫依赖
补体参与
病因、发病机制与病理
病因、发病机制与病理
感
染 易
感
体 胸
腺
异
常 T细胞致敏 B细胞产生抗体
补体参与
骨骼肌
AchR N-肌肉接头
传递障碍 无
力
感染 易感体 胸腺异常 T细胞致敏
B产生抗体
补体参与 骨骼肌
AchR N-肌肉接头无力 ﹜ 导致神经-肌肉接头
传递障碍
属自身免疫性疾病
(一)感染
推测 1、病毒
2、非特异性感染因素
3、其他病毒感染
(二)易感染
指特定遗传素质个体
人类白细胞抗原(HLA)
基因型(B8DR3DQB1)—频率增高
HLA区域39.8%基因与免疫系统有关
(三)胸腺异常
1、70%胸腺增生
2、15%胸腺瘤
(四)T细胞致敏、B细胞产生抗体、补体参与
1、T细胞在胸腺成熟
胸腺素促进辅助性T细胞分化，但T细胞介导及耐受
2、胸腺内肌样细胞表面上AchR构型变化
激活辅助性T细胞(CD4)→B细胞产生AchR-Ab
AchR-Ab与AchR结合发生免疫反应(一是在胸腺，二是在骨骼肌)
(五)骨骼肌突触后膜及AchR受损
1、 AchR-Ab封闭AchR 2、在补体参与下不激活AchR
3、在病理上，电镜可以看到突触后膜皱褶减少或消失，突触间隙增宽。组织化学检查有补体和免疫复合物
(六)N-肌肉接头传递障碍
1、N-肌肉接头正常传递过程
N末稍兴奋→囊泡释放大量Ach到突触间隙→1／3 Ach与AchR结合产生有效终板电位；1／3被Ach脂酶水解；1／3被N末梢再摄取
2、病理传递过程
N末稍兴奋时→ Ach释放与AchR结合→肌肉收缩
N末稍连续兴奋时→ Ach释放不足→ Ach与AchR结合机率减少→产生无力
(七)无力(属病态疲劳现象)
208重症肌无力
重症肌无力
重症肌无力是一种慢性疾病，由于神经一肌肉传导阻滞，致使某些横纹肌非常容易疲劳，并产生暂时性的瘫痪，休息后改善，晚期可导致瘫痪，少数病人心肌可受累。 重症肌无力多在15～35岁起病，女性为多，男性起病较迟。最突出的症状为患肌在重复活动不长时间后迅速疲乏无力，经过休息后肌力有程度不同的恢复。可分全身型和局部型，局部型以眼肌无力型最为多见，表现为暂时性眼脸下垂、斜视、复视、闭目无力等。多数病人在病程中有所缓慢和复发或时轻时重；一部分病人的症状可始终局限于一部分肌肉，特别是眼肌；一部分病人则逐渐进展而累及全身广泛的肌肉；少数呈暴发型的患者，病情迅速恶化，在几天至几周内死亡。 本病的病因，一般认为是由于神经肌肉间传递功能障碍所致。目前趋向认为本病是一种自体免疫疾病，而感染、情绪刺激、过度疲劳、创伤、分娩以及某些药物，有可能诱发本病或促使加剧。 本病的诊断，根据受累肌群的无力表现为晨轻晚重，疲劳后加重，经休息后有恢复倾向，神经系统检查无异常发现者，即可确诊。在病理上其横纹肌有散在的局限性坏死，在肌纤维间和血小管周围常有淋巴细胞浸润，运动神经可有终末小球减少和末稍纤维增生的现象。10-20%的患者伴有胸腺肿瘤，其他病人多数有胸腺增生的组织学改变。 现代医学治疗本病采用抗胆碱酯酶药物，可使大多数病人的肌力暂时有所改善。目前在临床应用的有新期的明等药物，同时可用氯化钾、麻黄素等作用辅助药物进行治疗。对某些病程较长、有全身性症状的病人可采用胸腺手术治疗。 本病在中医学中属“痿证”范畴。《内经》曰：“痿，谓手足痪弱、无力以运行也。”是指肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。不论内伤情志，外感湿热、劳倦、欲都能损伤内脏精气，导致筋脉失养，产生痿证。其主要病机为肺热叶焦，律失敷布，久则五脏失濡，内热互起，肾水下亏，水不制火，则火燥肺金，导致肺热津伤。脾虚与湿热更是互为因果，湿热亦能下注于肾，伤及肾阴，所以本病常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。但总的说来，本病与肝、肾、肺、胃关系最为密切。 1.[处方名称]温运汤 [功能主治]功能温肾运脾，益气开陷。主治眼肌型重症肌无力。 [处方组成]党参12克、黄芪18克、柴胡7克、升府7克、干姜6克、肉桂6克、防风8克、生甘草8克、赤芍10克、地龙10克，水煎服。 [辨证加减]畏光、流泪、纳呆加羌活、苍术；复视、斜视、眼球活动受限加川芎、全蝎、蜈蚣；面色皎白、活动乏力则红参易党参；病程长、反复发作、四肢欠温加熟附片、鹿角霜；烦热口渴、舌质红、苔黄去防风、干姜，加仙鹤草、旱莲草。 [疗程疗效]治疗65例，临床痊愈（眼裂大小正常，且早晚无改变，伴随症状消失，新斯的明试验阴性）24例，其中重型10例中型14例；好转（眼部症状好转，眼睑下垂上抬0.2厘米，全身症状好转）36例，其中重型12例，中型22例，轻型2例；无效（眼部和伴随症状无改变）5例，其中中型4例，轻型1例。临床总有效率为92.3%。
重症肌无力
重症肌无力
【定义】：重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性突触后膜乙酰胆碱受体病。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，通常在活动后加重，休息是减轻。
【病因及发病机理】：胸腺由于病毒感染或遗传因素的影响而发生了异常改变，约10~20%的患者伴胸腺瘤，70~80%的患者有胸腺肥大。在这些发生了异常改变的胸腺中可见带有AchR的肌样细胞，其作为始动抗原使大量的T淋巴细胞致敏，杀伤以AchR为靶细胞，使受体数目减少，使突触后膜的形态改变（细胞免疫过程）。致敏的辅助T细胞可以促进B细胞合成AchR抗体。合成的这种抗体可以与AchR结合，而且这种抗体与受体结合的复合物在补体C3的参与下可溶解受体（体液免疫）。上述这些最终引起：
1。AchR数目减少；
2。剩余的AchR一部分与AchR抗体结合，不能发挥正常功能。
突触即（神经肌肉接头）由三部分组成：突触前膜，运动神经末梢突入肌纤维的部分，内含囊泡和线粒体，在线粒体合成的乙酰胆碱（Ach）储存在囊泡，当有神经冲动到达引起突触前膜去极化时，大量的乙酰胆碱释放出来。突触间隙：为突触前膜与突触后膜之间的裂隙，内含有可水解乙酰胆碱（Ach）的胆碱酯酶。突触后膜：即肌膜向内皱折的部分。AchR集中在突触后膜皱折隆起的顶端，这使Ach在兴奋传递过程中所经历的路程尽量缩短。
【病理】： 肌细胞本身的变化往往不甚明显，有时可见灶性坏死，肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润。慢性病变中可见肌萎缩。最突出的病理改变在于神经肌肉接头处，电镜下可见突触后膜皱折变少，突触后膜变平坦，突触间隙加宽。
【临床表现】：本病的患病率约为4.3~6.4/10万，女性多于男性，约为3:2。任何年龄均可发病,但有两个年龄高峰：第一高峰为20~40岁，女性多见；第二个高峰为40~60岁，以男性多见，多合并胸腺瘤。人体任何部位的随意肌都可以受到AchR抗体的侵犯而出现肌无力和易疲劳现象。故临床表现多种多样。但晨轻暮重，休息后减轻活动后加重为突出表现。首发症状
重症肌无力（外科）
【概述】
重症肌无力是累及神经肌肉接头处，突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，由于接头处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，临床表现多样，除横纹肌无力外尚有内脏表现，使病人丧失劳动力，甚至死亡。
【诊断】
（一）药物检查
抗胆碱酯酶药物阻滞乙酰胆碱在突触裂水解，延长它的作用和增强乙酰胆碱受体的相互作用的能力，升高微小终板电位，增加神经肌肉传导的安全系数。这些药物能缓解或减轻重症肌无力病人的临床症状和电生理异常，最常用的抗胆碱酯酶药是腾喜龙，它的作用短暂，对95%重症肌无力病例有效。阳性反应则可确诊，个别病例反应阴性，但不能排除重症肌无力的诊断。建议傍晚或运动后在肌无力最重时才作此检查。眼肌对此药物最不敏感，故对局限于眼肌的重症肌无力病例难以做出诊断。
静注2～10mg腾喜龙，初量2mg作敏感试验，为对正服抗胆碱酯酶药的病人，避免出现增加胆碱能的肌无力症状，作此检查时，应准备好处理过敏反应和呼吸并发症。阳性反应一般采用三联盲目的方法，用生理盐水和烟碱酸作对照。腾喜龙引起轻度头
痛、发热感、烟碱酸可重复某些症状，但不影响神经肌肉传导，所以是比较理想的对照药。
如反应短暂，用常规床旁技术不易作记录时，可用长效的抗胆碱酯酶药物，它们有较长的潜伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注，10～30min内可改善症状，持续4h。如反应仍不肯定，则可作长期试验，口报抗胆碱酯酶药数周。
（二）电生理检查
重症肌无力病人的电生理表现为微小终板电位的振幅降低。Jolly试验是重复刺激一根神经，正常人可以忍受40～50次/s的刺激。在重症肌无力病人，2～3次/s的刺激就会引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激（2、3、5、10及20次/s），发现此方法有诊断意义。上述试验优点在于简便，但不十分敏感，特别在发病早期，约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。
检查神经肌肉传导较为敏感的方法是单根纤维肌电图检查。用单根纤维针电极，插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。两个活动电位之间潜伏期的各种形式以颤抖来表示。重症肌无力病人神经肌肉传导的各种形式是颤抖增加或在严重病例，阻滞一个活动电位，两个活动电位之间的潜伏期很长。95%有多组肌肉被累及的重症肌无力病人在检查时，颤抖不正常，颤抖代表微小
