重症肌无力ppt

②甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用3~5d, 1~3个疗程
用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解
治疗
3.免疫抑制剂
病因治疗
①硫唑嘌呤(azathioprine) 2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始
严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者
性别与年龄： 数月～80岁 发病两个高峰 20～40岁 女性多见 40-60岁 男性多见，常合并胸腺瘤
11
肌无力的临床特征
活 动 后 无 力
连续肌肉收缩后肌无力症 状加重，经短暂休息后又
有不同程度的好转
晨 轻 幕 重
肌无力的症状多于下午 或傍晚劳累后加重，早
晨和休息后减轻
一般无肌肉萎缩
肌 群 分 布
压依赖性钙通道 男性居多 癌症, 如肺癌 四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神
经支配肌不受累或轻
短暂用力后肌力增强、持续收缩后 又呈病态疲劳是特征性表现
可呈(+), 但不明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高
不增高
鉴别诊断
(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤引起NMJ传递障碍
明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状
治疗
3.免疫抑制剂
• 适应症：激素治疗效果不好的病人 • 常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等 • 副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血
性膀胱炎。
治疗
4. 血浆置换
病因治疗
适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。
机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持 久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。
• 预防上述症状的复发
• 回归正常的社会生活
治疗
MG治疗的基本指 南
• 治疗的主要靶器官是胸腺 • 针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生 以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体
的产生为目标（免疫抑制治疗）
将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法） 恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药） 对胸腺异常者行胸腺切除术
•
• 概念
ChEI不足 ChEI过量 ChEI不敏感
• 瞳孔
大
少
正常或偏大
• 出汗
少
多
多少不定
• 流涎
无
多
少
• 腹痛、腹泻
无
明显
无
• 肌肉抽动或跳动
无
常见
无
• 对抗胆碱酯酶药物 良好
加重
不定
诊断方 法
诊断方法 疲劳试验(Jolly试验)
诊断方法 冰敷试验
寒冷增加乙酰胆碱的释放，同时也使乙酰胆碱酯酶活性下降
• Ⅲ型：急性重症型（15％）死亡率高 首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌
• Ⅳ型：迟发重症型（10％）预后差 2年内由Ⅰ、Ⅱa、 Ⅱb型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并
胸腺瘤 • Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩型。
临床表现
• ⑵儿童型肌无力： 以单纯眼外肌麻痹为主。 a 新生儿型 b 先天性肌无力
• ⑶少年型肌无力： 14-18岁之间发病， 以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿 童型多见。
(3) 其他肌无力 肌萎缩侧索硬化 进行性肌营养不良 延髓麻痹、甲亢&神经症引起
治疗
胆碱酯酶 抑制剂
胸腺治疗 （手术、放射）
肾上腺皮 质激素
血浆
MG
置换
免疫抑制 剂
免疫 球蛋白
治疗
重症肌无力的治疗 目标
MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年 代，因此，治疗目标应该是：
• 使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困 难的诱导缓解
眼肌型MG与动眼神经麻痹的鉴别
其他受累肌无力的症状
面部、咽喉肌无力
苦笑面容，闭目、鼓腮、连续咀嚼后无力
延髓肌无力
吞咽困难，鼻音重、说话不清晰
颈肌及胸锁乳头肌无力
转颈、抬头、耸肩困难
四肢肌无力
抬臂、梳头困难 、上楼梯困难 上肢重
呼吸肌无力
严重的咳嗽困难，呼吸困难，重症肌无力危象
诱发和加重因素
01
治疗
肾上腺糖皮质激素
• 适应症：单纯眼肌型MG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而 不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。
• 作用机制：免疫抑制和终板再生。 • 早期使病情加重： 治疗早期，48%的病人病情加重，其中86%需辅助呼吸。加重
开始于治疗后1-17天，持续1-20天。此种治疗需要在监护 病房内进行。 加重机理：直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中 乙酰胆碱受体抗体滴度。 早期加重与其后的疗效无关。
重症肌无力
Myasthenia Gravis,(MG)
中国科学院大学深圳医院 神经内科
授课内容
1
了解重症肌无力的概念
2
了解重症肌无力的发病机制 …… 难点
3
掌握重症肌无力的临床表现 …… 重点
4
掌握重症肌无力的诊断方法 …… 重点
概念
MG是一组神经肌肉接头(neuromuscular junction， NMJ）处—定位 传递功能障碍(transmission disfunction) 自身免疫疾病—— 定性
用法：每次约2500ml，连用平均5次。优点/缺点ຫໍສະໝຸດ 疗效持续数日、数月, 安全/费用昂贵
治疗
5. 免疫球蛋白
病因治疗
适应症：各种类型的危象
• (4)药源性MG： 可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎和硬皮病的患者。 临床症状和AChR－Ab滴度与成人型MG相似，
停药后症状消失。
临床表现
• 重症肌无力危象：
指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气， 是重症肌无力的危重状态。发生率10%，病死率15.4%-50%。
由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运动的电冲动，必须通过NMJ或突 触间化学传递才能引起骨骼肌有效收缩，完成自主运动。
神经肌肉接头
病因&发病机 制
• 由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱 受体（AchR）抗体，并在补体的参与下， 与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了 大量的AchR，不能产生足够的终板电位， 导致突触后膜传递障碍，而产生MG。
副作用：骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞<3109/L停用
治疗
3.免疫抑制剂
选择性抑制T & B淋巴细胞增生
②骁悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效
副作用：轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等)
治疗
1. 抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样副作用
预先用阿托品0.4mg可减轻肠管 蠕动过强&唾液过多
腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等
治疗
1. 抗胆碱酯酶药
• 常用的胆碱酯酶抑制剂 甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次，作用时间30-60分钟。 吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大剂量12片/日。作用时间为2-8小时，所
加重病情的诱因 避免使用的药物
05
02 03
04
感染 妊娠
手术
精神创伤 过度疲劳
吗啡、安定、苯巴比妥、心 得安、苯妥英、锂、氨基糖 甙类抗生素
临床表现
临床分型
• ⑴成年肌无力：Osserman分型. • Ⅰ型：单纯眼肌型（15％－20％）预后好
• Ⅱ型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹（30％） b型伴有延髓肌麻痹（25％）
AChR-Ab升高
27
诊断 影像学—纵隔的ＣＴ、MRI检查
28
MG诊断步骤
病人初诊表现为波动性 肌无力，易疲劳
疲劳试验（+）和或新斯
是
的明试验阳性
否
临床诊断重症肌无力
血清抗体、低频重复 电刺激
鉴别诊断
(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点
病变性质及部位
患者性别 伴发疾病 临床特点
治疗
肾上腺糖皮质激素
疗效 80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与 病程无关。平均1/2-60天起效，所以应当用足60天后才能 宣告无效。 用法 小剂量递增疗法：已经不用 大剂量递减疗法：强的松60-80mg/日，出现连续好转后逐 渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑 制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日 20-40 mg/日。 冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量
MG
抗胆碱酯酶药
病因和发病机制
胸腺异常
– 90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤 – 胸腺瘤和增生胸腺B细胞内可产生AchR – 胸腺存在肌样细胞，与肌细胞存在共同抗原AchR – 遗传素质与分子模拟机制
流行病学
发病率：8-20/10万 患病率：50/10万
部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这些病人可 单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个 月无效，则考虑加用激素治疗
治疗
2. 皮质类固醇
病因治疗
抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用

用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化
副作用
Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡, 白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等
呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。