医保模式

运行多层医保模式将出现的问题西方医保体系分三种，第一种就是英国模式，就是公费医疗，医疗费用由政府埋单，钱来自税收。

第二叫做社会保险模式，简称德国模式，就是跟我们国家城市职工医保一模一样。

还有就是美国的商业保险模式。

现在医改新方案的设计是混合三层模式，第一层比如说你说英国模式缩小版，第二层采取社会保险。

第三层是美国模式。

美国模式管的是特大的病，也就是发病概率小、但是花费特高，永远治不好也死不了的病。

所以现在的设计是，一个英国的身子，加上一个德国的躯干，最后安上一个美国的脑袋。

如果按照上述基本医疗免费的设计模式运作，你认为会出现什么问题吗？背景知识:英国国家卫生服务制度1、主要特点：资金来源：几乎全部是公共基金卫生服务提供：全科医生扮演卫生服务“守门人”的角色支付系统：月薪保险覆盖范围：全民非歧视性成本较低。

供应方由医院和制药公司构成，买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成。

两者分别掌握医保资金总额的70%和30%。

2、存在的问题：医务人员工作积极性不高，医疗供需矛盾较大；政府财政负担沉重；私人医疗机构的冲击越来越大3、改革措施：鼓励私立医疗机构开展竞争；建立医疗质量评价制度；完善基本医疗服务制度适当提高病人自付金额。

德国医疗保健制度1、社会疾病保险：强制与自愿相结合；强制性参加：85%；自愿性参加：15%；（1）覆盖范围：公务员、自由职业者、独立经营者除外（2）保险待遇：比较广泛（3）管理机构：行政管理自治的业务经办机构：地方医疗保险机构；企业医疗保险机构；农民医疗保险机构；海员医疗保险机构；手工业者；矿工；替代性医疗保险机构2、商业性医疗保险全保部分保险或额外保险住院时额外的补助门诊补贴3、公务员的医疗保障公务员及其家属医疗费用可报销50－70%。

4、存在的问题：对预防保健重视不够；医疗费用上涨较快；政府不负责对医疗质量的监督检查。

5、改革措施：固定费用制；建立经济利益约束机制。

美国医疗保健制度（一）社会医疗保障1、老年医疗保健制度(Medicare)；2、医疗求助制度(Medicaid)；3、少数民族免费医疗。

（二）私人医疗保健1、非营利性健康保险公司2、营利性健康保险公司（三）存在的问题第三方付款制易造成过度的医疗需求；供给诱导需求现象突出；享受卫生保健的不公平性。

（四）改革措施：固定费用制；建立经济利益约束机制。

主要特点：资金来源：几乎全部是公共基金卫生服务提供：全科医生扮演卫生服务“守门人”的角色支付系统：月薪保险覆盖范围：全民非歧视性成本较低。

供应方由医院和制药公司构成，买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成。

两者分别掌握医保资金总额的70%和30%。

多种医保付费方式对医院的影响:1、我国医保费用支付方式的现状我国医保付费制度改革的过程中，起初实行单一的按项目付费，之后发现随着运行时间的延续，社会矛盾日见突出。

因此各地医保主管部门针对各自医疗保险基金管理存在的问题，因势利导，逐步建立起多种付费方式相结合的多元化、复合式付费机制。

北京市医保费用支付方式的改革最具有代表性，开始实行单一的按项目付费，后陆续增加了单病种付费、定额付费，目前已发展为按服务项目付费、按病种付费、按总额预算付费( 总量控制) 、按人头付费( 按床日) 等多种付费形式并存的付费方式。

2 、多种医保付费方式对医院的影响增加医院工作难度（1）按项目付费按服务项目付费因其操作简便、经济风险小广受医院欢迎，但正因如此，医保经办机构花费了巨大的人力物力监督医疗服务项目的适宜性，不仅出台专门的医保目录，还对其中大量的项目进行适应征限制、服务量限制、医院等级限制、险种限制、患者性别的限制、生产厂家的限制，门诊或住院支付的限制。

同时门急诊医保患者还要符合不同疾病层级的开药量规定。

可谓名目繁多，管理严苛，稍有逾越，就会遭致拒付，使医院和个人蒙受损失。

这些无疑增加了患者就诊各环节的操作难度，特别是明显增加了医师诊治医保患者的工作量和精神负担。

（2）按病种付费单病种付费和诊断相关分类付费(DRGs) 同属于按病种付费的范畴，都是以疾病诊断为基础的付费方式，不同之处是单病种付费仅考虑疾病诊断，病种间费用支付的统计学特征表现不突出。

而DRGs 付费是将住院患者按疾病诊断、治疗方式、个体特征等分为若干组，每组又根据病情轻重及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学和临床路径测算出病种每个组各自分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务机构的医保费用支付方。

医院收入与每个病种的诊疗规范和医护计划有关，而与该病种的实际费用无关，病种间费用支付的统计学特征表现突出。

DGRGs 付费方式对医院整体水平要求很高，首先必须有功能强大的信息管理系统，其次必须规范医务人员医疗行为，落实好循证医学和临床路径等规范流程和标准制度，同时更加注重药品耗材的成本控制，这样无疑加大了医院的管理成本。

（3）总量控制( 总额预付) 该模式是第三方付费管理机构根据医院参保人群、规模、设备、设施、服务质量、地区人口、上年度预算执行情况和通货膨胀等因素，与医院确定的年度预算支付总额，一般每年协商调整一次。

在总额预算制下，医院预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，超出总额部分，医保管理机构不再支付或不再全额支付，亏损部分由医院自负。

同时双方协议还会规定医院必须确保医疗质量，不得出现推诿拒收或医疗下滑的现象。

这种付费方式要求医院不仅要在总额内精打细算，控制医疗费用支出，努力以较低成本提供一定量的医疗服务，同时不得减少医疗服务供给，抑制需方的合理医疗需求。

其结果势必导致医院经济风险增加，阻碍医院技术更新，同时还需要医院加大对患病群体的预防保健投入。

（4）按人头付费( 按床日) 该付费方式是医保管理机构根据医院提供医疗服务的被保险人总人数或总床日，定期向医院支付一笔固定费用，医院提供合同约定的一切医疗服务，不再另行收费。

医院收入与其提供服务的人数或床日成正比，提供服务的人数或住院天数越多，医院收入越多，反之越少。

目前北京市基本医保按人头付费方式主要用于社区医院的费用支付，按床日付费主要用于诊断为精神和行为障碍的精神类疾病的费用支付。

该付费方式要求医院管理部门既要节省医疗费用支出，还要激发医务人员提供更多服务或更好质量的积极性，同时不得出现推诿拒绝重症患者，不得降低医院的技术与服务竞争优势。

其结果增加了医院的管理难度，影响医务人员创新与探究的积极性。

影响医师的决策行为和工作效率按项目付费制度下，大量的医保规定使医师面临很大的拒付风险，同时客观上还存在医保监督检查人员业务能力和执法水平参差不齐给医师带来的额外困扰，医师接诊医保患者时压力较大，直接影响医疗决策行为和工作效率。

总额预付费和按人头付费控费的效果一方面来自管理者对采购成本的控制，另一方面有赖于医师的决策行为; 事实上医师对准确掌控费用总额概念比较抽象，对落实这一总体控费目标常常表现得无所适从，往往一接诊医保患者就会产生无形的压力，时间长形成对医保患者的保守诊治，间接影响到医保患者的健康需求。

分析其不适用的原因1. 我国医保模式的可持续性分析我国采用的是社会医疗保险模式，但是和采用同一模式的其他国家略有不同。

制度延续性方面由于通过国家立法强制执行，可以得到保证。

在资金延续性方面，针对其他国家社会医保模式的弊端采取了一些积极的措施，即同时建立社会统筹账户和个人账户，并分别给予了积累的空间，保证了一定的可持续性，或者给可持续发展提供了可能。

但是在实行中最终基金的积累效果并不明显，特别是个人账户。

此外，我国的模式还不能实现家庭内部的横向积累和家族世代的纵向积累，使医保模式在资金方面呈低效的可持续性，难以实现解决“看病贵”的目标。

2. 制约我国医保模式可持续发展的瓶颈解析医保运营可持续性发展的瓶颈是资金延续性问题，特别是个人账户的积累作用不明显。

（1）费用控制意识仍然没有形成以沈阳为例，一级医院的起付标准为300 元，个人承担比例仅为6％。

进行社区卫生服务中心改革后，对该类医疗机构实行免挂号费、药品零差率销售等政策，小病到社区医疗机构就医可以给个人账户节省一笔不小的开支。

现在的情况是，人们不管大病小病都往大医院跑。

主要原因在于：第一，多年形成的就医习惯。

第二，对基层医院的不信任。

第三，公费定点医疗机构多为大医院。

（2）需方个人积累意识淡薄刷医保卡购药的消费者存在这样的观念，“反正卡里有钱，不用白不用”。

于是，经常有人用医保卡买一些医保目录外药品，还有人参、冬虫夏草等补药，更有甚者还购买化妆品，等等。

药房为了提高销量，增加利润，一般都听之任之，为了应付检查，报账时常常以目录内药品代替（非刷卡消费者购买目录内药品时，就有了这个补差的空间）。

同样因为“不用白不用”的观念的存在，只要卡里有钱，即使大医院贵一点，更多的人也愿意到大医院就诊。

我国生产力水平总体上还很低，各地经济发展水平和医疗消费水平差距大，又处于经济结构调整和城镇化加快、就业格局变化的局面。

因此，我国的医疗保险制度改革，必须要建立在现有国情的基础之上，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。

因此我国应选择适合我国国情的医保模式1、要拓展覆盖范围、规范灵活的制度体系，不断完善医疗保险制度。

建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。

实现制度覆盖到最广大的人群，保障方式适应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时，能够实现多层次的医疗保障，是实现国民健康制度的保证，因而也是全面建设小康社会的重要任务之一。

2、进一步明确社会医疗保险政府责任。

当今，社会上仍存在着负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，即所谓的社会弱势群体。

在这种情况下，政府需要通过建立社会医疗保险，来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。

社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任，以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。

3、健全科学简约、调控灵敏的管理体系，确保医疗保险稳健运行。

建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。

实现保障到位，基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目标。

建立健全医疗保障管理体系，应该坚持以人为本的原则，树立正确的管理理念。