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基本医疗保险的管理模式是什么？
基本医疗保险的管理模式是什么？答：基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。
地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤
基本医疗保险的管理模式是什么？答：基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。
地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。
基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。
责任编辑：王水。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。
主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。
同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。
管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。
起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。
它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。
而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。
但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。
无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。
但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。
管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。
由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。
根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。
在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。
集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。
网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。
HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。
医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。
但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。
因而PPOs一经出现就得到迅速发展。
在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。
一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。
谈管理式医疗保险项目类型投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有一定的限制，因为这个保险项目特别注重的就是成本控制与削减成本，所以全部的医疗服务使用情况，都会被严格监控，医生为投保人员提供的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。
提供医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都非常关注财务状况、关心参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少使用医疗资源，从而到达控制成本、减少成本的目的。
目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。
标签：管理式；医疗保险；项目；类型1 健康维护组织健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员提供全面的医疗服务项目的医疗机构系统。
与传统的医疗保险项目相比较，它具有很多特点。
（1）健康维护组织的责任，就是组织建构能够提供全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务提供给它的医疗保险参保成员。
（2）健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员提供的是内容广泛、全面的医疗服务。
（3）健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。
（4）固定保费的支付与成本分担条款的预知性。
健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。
很多健康维护组织有成本分担的预知条款规定。
多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。
（5）健康维护组织运行的重中之重是控制成本。
健康维护组织颁布了很多强调医疗服务成本控制的实施条款。
通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。
总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点实际上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。
2 首选供应商组织为了鼓励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有优惠。
管理式医疗在我国发展的SWOT分析摘要目的：美国管理式医疗在费用控制方效果显著，是我国医疗改革研究借鉴的对象。
分析管理式医疗在我国发展的状况，借鉴美国管理式医疗的经验，为我国的发展提供建议。
方法：本文采用文献研究法，查阅中国知网、万方医学网等数据库，获得近10年来有关管理式医疗的文献131篇，运用SWOT法，分析管理式医疗在我国的发展的优势、劣势、机会和威胁，并提出相应的措施和建议。
结果：管理式医疗在我国发展的优势是其将传统医疗保险的三角关系变为双边关系，使医疗机构和保险机构成为一个利益整体，从而在保证医疗服务质量的前提下，有效地控制了医疗费用的上涨；有利于保证医疗服务的质量；有利于建议预防为主的健康管理机制。
同时，管理式医疗在我国的发展也存在医疗机构和保险机构之间信息不对称，国内医疗机构对管理式医疗的认识不足的问题。
随着我国老龄化现象的加剧，卫生服务需求量在不断的增加，国家政策也支持管理式医疗在我国的发展，并且地方试点取得了良好的成效。
但是，由于我国医疗资源分布不均，现行的法律法规的制约，业务操作规程与现行政策存在冲突，一定程度上制约了管理式医疗在我国的发展。
结论：应综合运用各种付费方式控制医疗费用，加强卫生监督和审核，建立医保信息平台，不断完善相关法律条文，深化医药卫生体制改革，探索适合我国国情的医疗保险模式。
关键词：管理式医疗；费用控制；医疗改革；支付方式；Management care’s SWOT analysis in ChinaAbstractAbstract Object: Managed care in America has worked well in controlling health care expense, which is the reference to the object of our research. Analysis of managed care in our country’s development, learning from the experience of the Unite States managed care and providing references and policy suggestions for the managed care’s development in our country. Methods: This paper uses the Literature study and SWOT method which analyses the strengths, weakness, opportunity, and threat of managed care in our country. Result:Managed care’s strength in our country is making the triangle relations into bilateral relations and making health and insurance institutions becoming a whole benefits, which controls rising health expenses under the premise of medical serviced quality. Weakness is that medical institutions and insurance agencies have asymmetric information and barriers to understanding domestic existence of managed care. The opportunity is the objective needs of China’s economic development, the support of national and good results of local pilot. The threat is uneven distribution of medical resources, constraints caused bythe existing laws and regulations and business rules conflict with existing policies.Conclusions:Comprehensive use of various payment methods to control health care expenses, to strengthen health supervision and audit, to establish health insurance information platform, to deepen medical and health system, to improve the relevant legal provisions and explore suitable way for China’s medical insurance reform.Key words: Managed care insurance; Expense control; Health care reform; Method of payment;近年来，随着科学技术的不断进步，人口平均寿命的增加，由于人口老龄化导致的医疗费用支出上涨也受到越来越多的关注。
管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金 （保险保障）结合起来，通过保 险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗模式的核心就是保— 险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险， 降低费用的根本原因。
主要内容一、 医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者 直接拥有自己的医院和诊所；二、 采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、 三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、理式医疗保险除了提供医疗服务以外， 还将预防和保健也加入其中, 保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。
成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。
起源管理式医疗保险起源于上世纪 60年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。
它是一种集医疗 服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式， 关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。
简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位 置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任， 这样势必导致医疗费用的不可控。
而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客 户全部的医疗服务时， 他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过医疗机构承担以固 定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。
尽管美国推出了各种扶持 弱势群 体的医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。
整个医疗体制效率低、 浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。
由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保 险，生病后到医疗服务机构就医， 而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。
一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。
由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。
风险共负、费用分担； 计量和评估。
同时管 将疾病保险转化为健康管理式医疗保险实现了 美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员， 面拥有极大自由。
但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、 是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占 国内生产总值 的比例，病人在选择医疗服务方 低产出而闻名于世。
无论 美国均为全世界最高。
但衡 在这为了减少和解决这些问题，美国从上世纪70年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成效。
在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。
病人按规定程序找指定 的医疗服务提供者治病时， 可享受优惠。
医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。
同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式， 保险组织直接参与医疗服务机构的管理 。
在美国这种由医疗服务机构、保险参加者组成的医疗体系中，管理型医疗发挥了一定的协调作用。
从尼克松执政时代起，管理式医疗在美国得到了迅速发展。
目前美国 少有25个州的半数以上人口都成为管理式医疗公司的客户，而在其中的 更是超过了 70%。
在目前不领取国家医疗补助的美国人当中， 已经加入了各种管理式医疗计划。
对我国的启发1、当前社会医疗保险机构直接管控医院，建立医院不向病人收取一定额度的费用的制度。
现在企业和职工都按比例向社会医疗保险机构缴纳医疗保险、农村社区采取新的合作医 疗保险的模式。
这样医生在看病时不直接向病人收取费用，先由医院和医疗保险机构签订合 同，规定一定比例金额不用参保人付，超过的额度由保险机构直接向参保人收取，医院不得 向病人收取。
2、 控制用药成本，检查成本。
首先 学习美国式的医疗、医药、检测检查三分开制度。
三个社区建立一个医疗所（看病）、四个社区建立一个检查检测中心，五个社区建立一个药 品中心，实行三分立，三个机构单独核算。
卫生主管单位监管医疗、药品监督管理机构监督 药品，药监的医疗器械监管检查中心。
（医院的诊治设备仍在医院） 3、 建立转诊制度。
分流公立医院的人，财、物到上面提到的三个机构。
把目前的大医院分流。
社区医疗所负责诊断小病（建立大病转诊制度，规定哪些病到社区看，哪些病到医 院看。
4、 医院与保险机构的合同关系， 社保是国家办的，公立医院也由国家办。
由 社保机构 每年与医院签订合同，把请病人分成几种标准，如严重、稍严重、不严重等，按不同标准在 合同规定病人的医疗治疗费用转付（由社保机构直接转交医院，医院不直接向病人收）标准, 超出标准由医院自负，且病人必须治好）医院必定会节药成本，按最经济办法治好病人。
5、 药的报销。
由于医药分开，则药品也须由保险机构与药店签订合同，规定药品报销 上限。
医药要经常沟通，保险机构建立个人参保人保险报销平台，控制费用。
6、 病人如得大病，则由建立的大病统保来解决。
超出保险机构规定的报销数，多由病 人自己解决。
或追加保费。
医保合作1、健康保险 需要得到国家立法、 税收等方面的支持。
国家政策应当明确商业健康医疗 保险的法律地医生 特点是 医疗保险组织和医疗 50个州当中，至 16个州，这一比例 大约有四分之三（1 . 25亿人）位，税收政策，划清社保和商保的界限。
比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。
因此国家政策的扶持是发展的前提。
2、通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。
健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。
这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。
具体地说，健康管理主要由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。
然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。
最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。
通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。
这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。
健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。
这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。
3、保险公司可参股医疗机构。
通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。
比如：因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。
但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。
同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。
除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。
4、采用医疗费用包干模式。
保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。
具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。
另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。
但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。
（这类似于我国基本医保所实行的总额预付或总额控制）名义账户制名义账户制就是把社保账户变成一个银行账户，有清楚的个人缴费记录，将现在个人缴纳的工资的8%和企业配比的20%全都记入个人账户。
但是，正如银行将吸纳的存款贷给哪家企业与储户无关一样, 人无关，国家做不做实账户也与个只需保证个人退休后能按时足额拿到钱。
"名义缴费确定型"模式或称"名义账户”制，它既有某些"待遇确定型现收现付制”的特征, 又有"缴费确定型积累制”的某些特征，所以，"名义账户”制既可被称为”缴费确定型的现收现 付制"模式，也可以被认为是 "待遇确定型现收现付制 ”的某种变型，从本质上讲，是现收现 付制与积累制、待遇确定型与缴费确定型的混合模式，即 1.从融资的方式来看，"名义账户”制是建立在现收现付制的基础之上，即社会缴费直 接用于支付当前的退休者，但它又不同于传统的待遇确定型的现收现付制，因为在"名义账 户"制度下，每个工人建立的个人账户是 ”名义上"和"模拟的"积累制，而不是真正意义上即 ”资本化”的积累制，可以说是事实上的 啡积累制"或称啡基金式”；这种"名义账户”制的账户 系统仅仅是一种”记账"的管理方式，而不需实际存入资金。
2 .从养老金给付的条件和规则来看，虽然个人账户中的资产是 金的给付标准原则上却是严格按”缴费确定型积累制"规则运行的， 金的时候个人账户中的"名义资产"即刻便被 年金化了。
一般来说， 决于记入个人账户缴费的积累、 ”名义资产”的投资增殖、 式、退休给付指数化的公式等，上述四个因素的合计便是养老金给付的总额。
一般来说，养老金给付的标准主要取决于记人个人账户缴费的积累、 “名义资产”的投 资增殖、“名义资产”转成退休年金的计算公式、退休给付指数化的公式等，上述 4个因素 的合计便可得出养老金给付的总额。
DC+DB=NDC 。
"名义"性质的，但退休 就是说，在退休领取养老 养老金给付的标准主要取"名义资产”转成退休 年金的计算公。
