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张远忠治疗喉痹病的见解张远忠男生于1944年，南京市溧水区柘塘中心卫生院名誉院长，南京市名中医，江苏省第五批非物质文化遗产—张氏喉科第三代传人。
喉痹病相当于现代西医急、慢性咽炎范畴，主要以患者咽部红肿和疼痛，或以咽痒、咽干、咽异物感等相关的临床表现。
根据患者不同的症状可以分为风热证、痰气凝结证、脾肺气虚证、阴虚津亏证等证型，在治疗之时，需要考虑患者的不同症状及体征进行辨证用药。
张远忠医师在对喉痹病进行治疗时存在着独到的见解，本文主要选择几个病例进行分析。
张远忠治疗喉痹病(风热证)的分析张远忠在治疗1例风热症的喉痹病患者之时，主要用药金银花10g，连翘8g，防风5g，大力子6g，赤芍10g，浙贝母15g，玄参6g，桔红3g，黄芩10g，丹皮5g，南沙参10g，甘草3g。
以银翘散为加减，这些药物组成一个综合的方剂，旨在全面调理患者的病情。
金银花和连翘起到清热解毒的作用。
风热喉痹患者通常表现为咽喉部肿痛、咽干或伴发热等症状，金银花和连翘能够清除体内的热毒，缓解疼痛和不适感。
防风能够发散表邪；大力子可以疏散风热；浙贝母、桔红则能清热宣肺、止咳化痰，这些药物有助于缓解风热喉痹患者的咽痛、咳嗽、发热等症状。
而赤芍、玄参、黄芩和丹皮是清热活血的药物。
赤芍、玄参具有活血散瘀、消肿止痛的功效，黄芩和丹皮则能清心除烦、凉血散瘀。
这些药物能够改善喉痹患者局部血液循环，促进炎症消退和组织修复。
南沙参是养阴清肺的药材，能够滋阴润燥、生津。
在治疗喉痹时，南沙参可以增强患者免疫力，改善咽喉干燥等症状。
甘草是调和药性的药材，能够清热解毒、润肺止咳，使整个方剂的配伍更加协调。
综合来看，张远忠医生在治疗这例风热症的喉痹病患者时，采用了以清热解毒、祛风化痰为主要功效的方剂。
这些药物共同作用，旨在全面缓解患者的症状，促进病情恢复。
张远忠治疗喉痹病(痰气凝结证)的分析张远忠在治疗1例痰气凝结证的喉痹病患者之时用到了姜半夏10g，茯苓10g，赤芍10g，防风5g，浙贝母15g，南沙参10g，薄荷3g，桔络3g，枳实10g，杏仁10g，金银花10g，川贝母(冲服)2g，黄芩10g，甘草3g。
病历
辨证思路及处方：
该患者口苦、口干、牙龈肿痛、左颈部淋巴结肿大，舌苔白腻浮黄，为阳性半表半里证；心下痞硬，吃的不合适就坏肚子，有轻微的里寒证；无寒热证，虽然没有脉象参考，可基本排除表证，综合分析患者无机能沉衰的症状，可排除阴性证；口干、喜饮、多饮，饮不解渴为消渴，下肢肿，夜尿无，小腿轻微浮肿，舌质水滑，有水实证，喜忘、淋巴结肿大有血实证。
故该患者以阳性半表半里证兼血瘀之血实证、水液循环不良之水实证为主要病理因素，治水实的五苓散用量最大，兼轻微的里寒热错杂，阳性半表半里证选用小柴胡汤、黄连解毒丸，鉴于有轻微里虚寒证，为黄连汤证；治血瘀的桂枝茯苓丸证。
根据以往做过心脏支架的病史和淋巴结肿大等症状，应有血瘀兼气滞，加四逆散；右下肢发麻感为“外证身体不仁，如风痹状”之黄芪桂枝五物汤证。
该医案虽无脉像的参考，但通过其它诊断方式也取得较为详实的诊断依据，有是证用是方，因此取得了比较显著的疗效。
注：方剂用的是李冠杰老师的小剂量免煎散剂给药，故用份表示！。
王俊豪讲空洞型肺癌与结核性空洞的那些事看一组病例复习一个课件——1.体检发现左上肺小囊性病变，随访两年，增大——做了PET，提示囊壁有轻度的FDG摄取——怎么考虑？要我考虑，囊性病灶，随访增大，还有高摄取，建议手术切除。
形态和随访增大的时间段均不符合小细胞肺癌，鳞癌和腺癌都可以如此表现，切！术后回报，肺鳞癌。
2、男性，50岁，体检发现左肺胸膜下病灶——这个怎么考虑？病灶太小，优质图像很重要，多切面观察很重要，先重建！胸膜下囊样病灶，欠规则，有小分隔，周边可疑磨玻璃影，至少不能除外恶性，对吧？胸膜下病灶，抗炎治疗后观察，如果无效就手术吧？病人心很大，四年后才想起自己肺里有个东西，才去医院找高贯金主任复查一下吧，四年后——这四年给人吹嘘，医生都是骗人的，说我可能得了肺癌，四年了我还活蹦乱跳的，医生都是骗钱的。
虽然高主任很是窝火，但还是耐心做了检查——好，这次长大了一点，4年。
高主任心想，有恶性特征，还是建议他手术治疗，生命只有一次，虽然进展缓慢。
所幸这次有家属陪同，家属也比较理性，采纳了高主任的建议，去协和医院做了微创手术。
术后病理是？猜一下病理，高主任会不会挨揍？????腺癌，已在协和微创切除！高主任以后收到了医术精湛，仁心仁术的锦旗！3、男，62岁，胸闷不适2个月，偶有咳嗽，无发热，血象不高！张鹏举主任接诊了这个患者，右下肺外围小空腔样病灶，壁稍厚，周围模糊影，怎么考虑，怎么建议？因为有前车之鉴，张主任说良性可能性大，恶性不除外，建议抗炎治疗后密切随诊，同时完善临床资料，必要时手术切除！患者因为种种原因拒绝了住院治疗！47天后，患者的女儿从外地回来，心疼父亲，强迫着来院再次复查！长大了，张主任强烈建议住院完善检查，如果不能除外恶性，就抓紧手术切除。
患者再一次拒绝了张主任，说自觉症状没有增加，医生就喜欢危言耸听！又过了三个月零十九天——好的，这次慌了，请张主任马上联系住院，手术，说化花多少钱也治，以前错怪张主任了！术后，鳞癌！但是——术后又复发了，并且在短短的一个半月，直径增大了3倍！所以这个病人，张主任没有挣到锦旗，而且一点成就感都没有，早就提醒过了，不听，很无奈！从第二次复查，间隔47天，就已经明显增大了，提示病灶很恶，但是没有后悔的药??！三个病例，有鳞癌有腺癌，都是小空洞性病变，问？肺癌有无空洞跟预后有关系吗？有什么关系？可惜图像没有薄层，一般来说，气道播散是沿支气管分布的！所以今晚就用这3个病例，复习下黄勇教授的课件——鳞癌我们就不谈了，大家都知道了，带有空洞的鳞癌预后差，大家记忆一下数据！差别太大了，17个月，跟92个月！相比较鳞癌这么鲜明的数据，腺癌有无空洞的生存期，虽然也有差异，但没有这么显著！但大方向是一致的，伴有空洞的腺癌预后也差！空洞是肿瘤坏死形成的，提示肿瘤生长迅速，所以恶性度高，壁厚常大于4mm。
朱进忠中医的医案si 尺神经麻痹不审其脉，但知活血，本为阴虚，反予补气，久延病期申××，女，48岁。
左手拇、食二指麻木，手指屈伸困难，小鱼际、部分大鱼际和骨间肌萎缩，手掌凹陷5年多。
医诊尺神经麻痹。
医以针灸、西药、中药益气活血等均无效。
2年前，又突然左半身不遂。
医诊脑血栓形成。
经用针灸、西药、中药益气活血、活血通络之剂与人参再造丸等治疗半年后，左下肢活动虽已基本恢复，但左上肢仍活动不便。
细审其证，左上肢酸困不适，手腕不能抬起，手指不能屈伸，手部肌肉明显萎缩，手指呈爪形，神疲乏力，舌謇，面色皓白，舌质红，少苔，脉弦大。
综合脉证，思之：脉弦大者，气阴两虚也。
治宜补阴益气。
处方：炙甘草10克，党参10克，麦冬10克，白芍12克，阿胶10克(烊化，生地15克，桑枝30克。
服药10剂，上肢活动度较前明显增大，可由原上抬30度增至90度，手腕稍能抬起，手指稍能屈伸。
但出现头晕头胀，失眠。
思之：此阴虚阳亢所致。
酌加龟甲、龙骨、牡蛎各15克、五味子10克。
服药2周，精神大增，头晕消失，手腕能抬起，手指能屈伸，并能从地上拾起钱币。
宗效不更方之旨，继服30剂，诸证消失，肌肉萎缩大部恢复。
运动神经元疾病 1．固胶西医之名，不敢知难而上，不审时令，不审脉象，何者能治? 孙××，男，40岁。
2年多以前的夏天在地中劳动时，突然感到两下肢发僵，步行困难，但并没有引起注意，但其后日渐感到走路不稳，走路时足尖着地，跌跤，且四肢亦感发僵。
乃至某院检查治疗。
诊为侧索硬化。
先以西药治疗近一年不效，后又配合养阴补肾之剂近7个月亦无明显效果。
特别是近4个月来，不但四肢僵硬，活动困难，而且日渐感到吞咽不利，言语不清，经常出现强哭强笑的情绪变化。
察其两下肢不能走路迈步，但能屈伸，两足瘫软。
两上肢能上抬10度，两手十指均不能活动，言语不清，强哭强笑，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓。
因思病起暑湿之季，且脉见濡缓，必为湿热伤筋所致。
【编者按】 铿锵中医行”学术沙龙是由北京中医药大学东直门医院赵进喜教授㊁北京慈方医院管理公司贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙㊂ 铿锵”为激越向上之声,所谓 铿锵”,意指为中医发声响亮而激越,更有学术争鸣之意,还寓意着中医药事业迅猛发展之势,提示中医人面对时代的机遇与挑战,应有责任感与使命担当,砥砺前行,共创辉煌㊂ 铿锵中医行”活动每月举办一期,通过专家们的交流讨论,可以让关于中医的某些流行但是不准确的观点得到澄清,并结合中医学的临床㊁教学㊁科研等诸多方面展开深入的学术沟通㊂ 铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才,为使沙龙与临床紧密结合,讨论紧紧围绕 提高中医临床疗效”这一中心议题,选择重要的㊁热点的㊁容易误解的中医学术话题展开,邀请参与的专家大多是长期工作在临床一线的中医医师㊂‘环球中医药“杂志特别开设专栏,刊载根据录音整理的讨论文稿㊂‘环球中医药“杂志的 铿锵中医行”专栏曾入选2017年国家卫生健康委员会主管出版单位优秀宣传作品㊂ 铿锵中医行”学术沙龙第105讲以 乳腺结节诊断,良性恶性当详审;乳腺结节治疗,中西互参疗效好”为议题,于2023年8月16日通过腾讯会议与教育部中西医结合临床课程虚拟教研室平台线上进行㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教学名师工作坊邀请中医临床专家各抒己见,就如何鉴别乳腺结节的良恶性质,如何恰当选择中西医治疗方案以取得更好疗效等多方面问题进行了广泛而深刻的讨论㊂㊃铿锵中医行㊃作者单位:100700 北京中医药大学东直门医院针灸科(刘宁),中医内科教研室(赵进喜),普外科(史晓光),功能科(王宁),影像科(付超);中日友好医院中医外科(夏仲元);河北中医药大学外科学教研室(成秀梅);首都医科大学附属北京中医医院乳腺科(付娜);中国中医科学院广安门医院国际医疗部(庞博);慈方中医馆(贾海忠);北京中医药大学第一临床医学院[王乐(硕士研究生)]作者简介:刘宁(1980-),博士,主任医师㊂研究方向:内科病的综合治疗㊂E-mail:greatln@通信作者:赵进喜(1965-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂研究方向:中医治疗肾病㊁内分泌代谢病㊂E-mail:zhaojinximd@乳腺结节诊断,良性恶性当详审;乳腺结节治疗,中西互参疗效好刘宁 夏仲元 赵进喜 史晓光 成秀梅 付娜 王宁 付超 庞博 贾海忠 王乐【摘要】 乳腺结节临床较为常见,常无明显的症状,而少数乳腺结节存在恶变的可能㊂鉴别结节是良性还是恶性,对于进一步寻求合适的治疗方案具有重要意义㊂乳腺结节的诊断主要依赖超声㊁钼靶X 线检查㊁病理活检㊁MRI 等检查手段㊂对于无症状的良性乳腺结节应注重随访㊂乳腺结节出现症状或表现为恶性征象者则应积极寻求中医与中西医结合治疗,良性结节若出现相关局部疼痛等症状,进行性生长等恶变倾向时,应予以手术切除,且需根据患者的个人史及病情,综合治疗㊂乳腺结节属于中医 乳癖” 乳中结节” 乳核”范畴,病位在肝㊁胃㊁肾,与脾㊁冲任有关,本病主要病机为肝郁气滞㊁冲任失调㊁痰瘀互结等,以疏理肝气㊁化痰散结为基本法则㊂临床常选用逍遥蒌贝散㊁二仙汤㊁四物汤㊁桃红四物汤加减治疗本病㊂治疗中亦应重视体质;重视病证结合㊁方药相应㊁守方守法;注重升清降浊㊁调畅气机㊁健脾㊁调和气血阴阳;把握好乳腺与全身的关系;随月经周期用药,重视温法㊂【关键词】 乳腺结节; 中西医结合; 辨证论治; 临床经验【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.11.015 乳腺结节是指乳腺正常的发育和退化过程失常而导致的增生性病变㊂临床上大部分结节是良性的腺瘤样结节,少数乳腺结节有恶变的可能㊂近年来流行病学调查表明,乳腺结节的检出率达5.5~42.3%,且呈逐年增高趋势㊂乳腺结节的良恶性鉴别是临床评估的重要内容,直接影响后续治疗方案的选择㊂中医与中西医结合治疗乳腺结节具有显著优势㊂为深入认识乳腺结节及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁教育部中西医结合临床课程虚拟教研室邀请相关领域中西医专家展开了热烈讨论,现报告如下㊂1摇乳腺结节分辨良性㊁恶性,应重视综合判定刘宁主任医师:乳腺结节的诊断要点:①症状:乳房胀痛㊁乳房肿块,个别出现乳头溢液;②体格检查:触诊可发现一侧或两侧乳房内有肿块或硬结,大小不一;③X线检查:根据乳房内部微小的钙化灶㊁结节等病变情况进行良恶性鉴别;④超声检查:根据乳房肿块数目㊁位置㊁大小㊁形态㊁与周边组织的关系㊁血流情况等进行良恶性鉴别;⑤MRI检查:根据结节的边界㊁形状㊁大小和周围的浸润情况进行良恶性鉴别,MRI灵敏度更高;⑥病理学检查:判断良恶性的金标准㊂乳腺结节,触诊自觉有肿块,首选超声检查,通过对病变形态㊁内部结构和周围组织改变的特征观察,结合彩色多普勒成像,看到病变内部的血流情况,对肿块大小㊁形态㊁位置以及良恶性进行初步判断㊂良性特征:单纯性囊肿㊁积乳囊肿㊁乳房内移植物;稳定的术后改变;随访后无变化的纤维腺瘤等㊂可疑恶性特征:边界不清㊁形态不规则㊁星芒状边缘的高密度肿块㊁不规则星芒状肿块等㊂BI⁃RADS分级由美国国家癌症研究所㊁美国疾病控制预防中心㊁美国食品药品管理局㊁美国医学会㊁美国外科医师学会和美国病理学家学会㊁美国放射学会共同制定:0级,诊断:不确定,不能判定良恶性; 1级,诊断:阴性,无恶性可能;2级,诊断:良性,无恶性可能; 3级,诊断:可能良性,恶性可能≤2%(需随访3~6个月后复查);4级,诊断:拟似恶性(需要组织学诊断),恶性可能> 2%但小于95%,没有乳腺癌的典型特征,良性可能较大,需要病理活检;5级,诊断:高度提示恶性,恶性可能≥95%,需要进一步诊治;6级,诊断:活检已证实恶性(临床择期手术),用于评估恶性肿瘤的治疗效果㊂X线钼靶检测方法对初期的病灶具有很高的敏感性和分辨率,对钙化病灶诊断的准确性比较高,且它能分辨乳腺腺体的密度㊂但有辐射,所以临床检查一般以B超为主㊂电子乳腺纤维内窥镜也是目前诊断乳头溢液㊁乳管扩张最直接㊁有效的操作,能够直接观察到乳腺导管内细小部位有无病变,结合导管内冲洗细胞学检查,及早发现乳腺内微小病灶㊂王宁副主任医师:超声是鉴别乳腺结节良恶性的重要检查手段,临床应用特别广泛㊂如今超声的分辨率越来越高,新的技术逐步出现,超声BI-RADS分级可将乳腺结节分为恶性及偏恶性,偏恶性又分为低度恶性㊁中度恶性和高度恶性㊂临床中会根据结节的形态㊁大小㊁边界以及纵横比㊁血流情况,大致进行相关的评价㊂若边界清晰,没有毛刺,纵横比小于1,结节偏良性㊂而超声的血流,特别是乳腺肿瘤的血流,经过多年研究,不作为判断良恶性的主要的标志㊂所以在判断结节超声分级的时候要综合判断㊂现在BI-RADS分级临床上比较认可,同时亚洲女性的乳房比较致密,所以用超声作为乳腺结节检查的首选㊂其与钼靶检查的区别是后者能够更清楚地显示钙化的结节,这两种检查有互补性,有时超声和钼靶检查需要进行相互印证㊂MRI检查敏感性较高,但因为费用与可实施性都不如超声,所以超声在诊断乳腺结节方面有很大的优势㊂还有一些新技术,如摸起来比较硬的结节可以用超声弹性成像予以检测㊂如果卡帕值(kPa)比较高,也应怀疑结节偏恶性㊂若临床中见到髓样癌㊁双乳癌,此时超声影像的判断准确度不高,最终要靠乳腺活检进行诊断㊂付超主治医师:钼靶下乳腺组织的构成,根据含量不同,分为以下四型:脂肪型㊁散在纤维腺体型㊁不均质纤维腺体型和极度致密型㊂钼靶中肿块呈三维占位性的病变,可看到完整或部分外凸的边缘,中心比外周密度更高的不透X线的肿块㊂可以从形状㊁边缘㊁密度这三方面进行识别㊂形状规则者多为单纯性囊肿;形状不规则,肿块边缘特征模糊,多为浸润性导管癌;边缘清晰,多为纤维腺瘤;肿块边缘模糊,呈毛刺状,多为浸润性导管癌㊂相较于形状㊁边缘,肿块密度是乳腺X线摄影特征中可靠性最低的主观评价指标㊂在MRI检查中,可见到特异性的点状病变㊂若呈T2WI 高信号,脂质核心,渐增型曲线,与既往检查对比为稳定,可诊断为良性乳腺结节;若T2WI非高信号,无脂质核心,流出型曲线,与既往检查对比变大或新发,为恶性倾向㊂乳腺结节MRI检查的另一个术语是非肿块样强化,用来描述既非点状又非肿块的病变,非肿块样内部强化成分常与多发点状或片状正常腺体组织或脂肪相间存在㊂乳腺MRI检查亦有非强化征象,如导管扩张症㊁囊肿㊁术后积液㊁皮肤及小梁增厚㊁结构扭曲等,亦有乳头及皮肤回缩㊁受侵㊁胸壁受侵,腋窝淋巴结肿大等相关征象㊂史晓光主任医师:乳腺增生所引起的肿块包括真肿块和假肿块㊂假肿块分为影像学及触诊下的假肿块㊂临床上B超㊁钼靶㊁MRI 检查由于成像原理不同,探查到的病变位置也不一样㊂真肿块分为良性及恶性的肿瘤性疾病㊂最常见的良性肿瘤性疾病是纤维腺瘤,纤维腺瘤是腺上皮增生性的肿瘤,绝大多数无需手术,出现恶变的概率也非常小;另外一类常见的是叶状肿瘤,分为良性㊁交界性和恶性三型,均易复发㊂交界性和恶性肿瘤的特点是生长迅速,经过两个星期体积可增大1倍,不易产生淋巴结转移,但分布广泛,这也是治疗中最大的难点㊂比较常见的良性的肿瘤还有导管内乳头状瘤,临床表现是乳头溢液,常因乳腺增生㊁导管炎症引起,在生育期或经哺乳以后出现㊂对于导管内乳头状瘤本身引起病变,因其存在6%~8%的恶变概率,诊断时应选择乳管镜或钼靶下的乳管造影,明确有无充盈缺损,及早发现导管内乳头状瘤㊂付娜主任医师:乳腺结节的检查,查体需重视,分为看㊁触㊁挤㊂看的目的是检查双侧乳房是否对称,乳头有无凹陷,皮肤颜色有无改变;触摸的目的是发现乳房中的肿块,偏大的肿块或结节可以被触摸到;挤的目的是通过观察有无乳房内溢液,判断有无导管内乳头状瘤,该病B超㊁钼靶㊁MRI检查都有可能是阴性的结论,所以临床中不易被发现㊂临床中可见因为乳房疼痛就诊的患者,查体的过程中发现乳头溢液,进一步通过乳管镜检查,发现乳管内病灶,手术时发现已经患有乳腺癌㊂这类病人在临床中也比较多见,需重点关注㊂2 乳腺结节的现代医学治疗措施,需明确适应症刘宁主任医师:多数乳腺良性结节不一定需要治疗㊂如果结节较大或增长较快,但不是恶性,也要选择手术切除,或进行内分泌相关治疗㊂良性结节若出现进行性生长,恶变倾向较大,若出现直径大于1cm以上的,或者难以鉴别的乳腺结节,安全情况下应予以切除㊂但乳房是女性重要的哺乳器官,应尽量缩小手术范围,保持乳腺正常的组织和形态㊂较为严重的乳腺疾病治疗时,药物可选用他莫昔芬,但其对子宫内膜及卵巢有副作用,不推荐长期服用㊂乳腺癌的治疗以手术切除为首选,根据病情选择改良乳腺癌根治术㊁单纯乳房切除术㊁保乳手术等㊂保乳切除术需根据具体患者需要,综合病情㊁肿瘤部位决定㊂从治疗流程来讲,小叶原位癌一般以三苯氧胺进行治疗,定期随诊或行乳房切除或重建㊂导管原位癌多需切除,也可以结合放疗,全乳切除或前哨淋巴活检加乳房重建㊂浸润性癌,可分为可手术乳腺癌㊁局部晚期乳腺癌或者晚期乳腺癌,根据不同分期进行治疗㊂乳腺癌根治术手术范围比较广,乳房填充物一般位于胸大肌,胸小肌之间,可见乳腺根治术手术创伤较大,术前一定要明确病理诊断,和患者交代清楚㊂乳腺癌的扩大根治术是在清除腋下㊁腋中㊁腋上的三组淋巴结的基础上,同时切除胸骨旁淋巴结的手术,清扫的范围较大㊂乳腺癌改良根治术分为两种类型,一种类型是保留胸大肌,切除胸小肌,另一种是保留胸大肌和胸小肌,但不清除淋巴结㊂目前改良根治术为保留皮肤乳房切除加乳腺重建,或全切后做假体,具体根据患者要求进行选择㊂保留乳房的乳腺癌切除术,主要用于乳腺癌发现较早的患者,该手术的禁忌人群为接受过放疗或者妊娠期的患者,或钼靶显示弥散性㊁可疑性的恶性微小病变患者㊂手术后整体肿瘤的微环境和代谢不会得到明显的改善㊂常见的术后并发症是感染,以及皮瓣下积血㊁皮缘坏死㊁术后大出血㊁皮下积液等㊂乳腺癌根治术后对乳房外形的破坏较大,临床上也接触了不少乳腺切除的患者,常有焦虑㊁失眠或者抑郁,可见其对患者的身心健康影响也较大㊂史晓光主任医师:导管内乳头状瘤治疗时应手术切除㊂用美兰染色后在乳晕区开口,根据染色,把导管及其所连接分布的腺体切除,从而发现导管内乳头状瘤病变的位置㊂乳头状瘤日久会转化成乳头状癌㊁导管内乳头状癌或浸润性导管癌,或者在早期出现导管柱状上皮的不良性增生样的癌前病变,可能此时需要继续扩切㊂对于乳腺癌的治疗,综合治疗最为有效,要根据患者的个人史及病情选择不同的治疗方案㊂乳腺外科手术经历了从乳腺根治术㊁扩大根治术㊁改良根治术到保乳术的改良,手术的创伤在慢慢变小,效果越来越好㊂对于乳腺癌的综合治疗,是先化疗再手术,还是先手术还是再化疗?答案因人而异㊂先化疗再手术的优势在于对肿瘤细胞的刺激较小;而如果刚开始就进行手术刺激原发病灶,肿瘤干细胞会认为受到了侵犯,开始繁殖㊂所以治疗时要 欺骗”肿瘤细胞㊂肿瘤的综合治疗根据对乳腺癌的分子学分型有不同治疗方案,包括luminal A型㊁luminal B型㊁HER2阳性型和基底样型㊂这四种类型选择的依据是基因检测㊁靶点检测㊂3 中医辨证论治乳腺结节优势显著刘宁主任医师:乳腺结节属于中医 乳癖” 乳中结节” 乳核”范畴,病位主要在肝㊁胃㊁肾,与脾㊁冲任有关㊂乳腺结节的主要病机是肝郁气滞㊁冲任失调㊁痰瘀互结㊂患者多因情志不畅,致肝气不舒而失于条达,气不舒则气滞血瘀;肝郁乘脾,脾失健运,痰由内生,气滞痰瘀互结而成肿核;或先天不足,后天失养,致肝肾亏损,冲任失调,精血不足,水不涵木,易致肝火上升,火灼津为痰,痰瘀互结,聚而成核;或肺肾阴虚,肺津不布,阴虚火旺,灼津为痰,痰火循经结于乳房㊂中医治疗以疏理肝气㊁化痰散结为基本法则㊂肝郁痰凝者,治以疏肝解郁㊁化痰散结,可用逍遥蒌贝散加減;冲任失调者,治以调摄冲任㊁和营散结,可用二仙汤合四物汤加减;血瘀痰凝者,治以疏肝活血㊁化痰散结,可用逍遥散合桃红四物汤加减㊂针灸治疗在临床中也较为常用㊂根据其病机特点,主要取穴是乳根㊁膺窗㊁膻中㊁期门㊁足三里㊁太冲等㊂肝郁气滞者,辅以肝俞㊁内关;痰浊凝结者,辅以丰隆㊁中脘;冲任失调者,辅以关元㊁肝俞㊁肾俞㊂另外还可配合中药贴敷㊁耳穴压丸等外治方法,达疏通局部经气㊁活血散结之效㊂赵进喜教授:体质在多种疾病发生㊁发展的过程中具有重要地位,临床观察发现乳腺结节的患者许多都是少阳气郁体质,也可见到厥阴肝旺体质㊁少阴肾虚体质㊂林黛玉㊁林冲㊁周瑜是少阳体质中少阳气虚㊁少阳气郁㊁少阳郁热体质的三个代表㊂这类体质类型的人爱生气, 气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”㊂气滞易致血瘀,气滞易使痰凝,气滞血瘀易凝结成块,瘀久化毒则可致癌㊂气郁体质是多种乳腺疾病发病的重要基础㊂不同年龄段的人患乳腺疾病后,其临床表现也有所不同㊂中年妇女发现乳腺结节时,气滞血瘀证型多见,方用逍遥散㊁桃红四物汤,佐以散结之药,经常能取得一定的疗效㊂而更年期或绝经前后的妇女患乳腺疾病后,除气滞㊁血瘀㊁痰凝外,阴阳失调㊁气血失和㊁冲任失调亦不可忽视,则应在行气活血㊁化痰散结的基础上滋补肝肾,调补冲任,调补阴阳,运用二仙汤之类的方剂,经常能取到一定的疗效㊂治疗乳腺疾病时,辨病也很重要㊂如乳痈等炎症性疾病治疗时需清热解毒,可在辨病的基础上选方用药㊂温通是治疗乳腺结节的常法㊂气滞血瘀痰凝,瘀久化毒是乳腺癌发病重要的病理因素,从毒论治是肿瘤治疗中的常用思路㊂另外乳腺结节治疗中活血化瘀药的运用也很有讲究㊂三棱㊁莪术是治疗各种癥积常用的药物,具体运用中需要灵活理解㊂治疗育龄期妇女或青春期女性相关疾病时运用三棱㊁莪术要特别谨慎,二者对月经影响很大,很有可能导致出血㊂若用三棱㊁莪术治疗60岁的老年女性时,则用量可稍大㊂夏仲元教授:中医治疗良性乳腺结节时应遵循三个原则:病证结合,方药相应,守方守法㊂乳腺结节证候分为肝郁气滞㊁痰瘀互结㊁冲任失调㊂肝郁气滞为乳腺结节发病的始动因素,疏肝行气为治疗时的通用之法,常用柴胡疏肝散㊁逍遥蒌贝散加减;痰瘀互结者,治以化痰散结,为增效之法;冲任失调者,治以调摄冲任,为固本之法,常用二仙汤加减㊂当乳腺结节不太大时,常可选择桂枝茯苓丸或血府逐瘀汤治疗,有疏肝行气活血㊁软坚散结之效㊂乳腺是天癸㊁冲任的靶器官,所以乳腺疾病治以疏肝行气㊁调摄冲任㊂而随着年龄增大,发病率增加,患者多伴随月经不调㊂ 经前疏肝,经后补肾”,用药在调摄冲任的二仙汤㊁四物汤基础上,加以化痰活血软坚的药物,可确切增加疗效㊂守方守法,而且守一法不如守一方,在常用方的基础上随证灵活加减变化如常用逍遥蒌贝散㊂若伴见乳头溢液,则加用重用薏苡仁㊁炒麦芽等对泌乳素高有抑制作用的药物㊂冲任失调多以温法,常用淫羊藿之类的药物,达 温通则行”之意,亦常加用病证结合中治疗结节的专用药如皂角刺㊁王不留行等㊂乳腺结节的治疗也需重视内外合治㊂裴晓华教授带领研究的散结乳癖膏治疗乳腺增生效果良好㊂其中药物包括莪术㊁木鳖子㊁急性子等㊂急性子在外科中常作为消痈散结的专药㊂我们研究的治疗乳腺增生结节外用贴剂中含有乳香㊁没药㊁三棱㊁莪术,此类药物活血散结作用及对胃肠刺激性都很强,所以外用更为合适㊂随方加用徐长卿止痛抗过敏也有佳效㊂付娜主任医师:乳腺结节内治要注重 理㊁健㊁调”㊂ 理”即疏理肝气,调畅气机,肝气疏泄正常,经络即可通畅㊂ 健”即健脾,脾胃调和对乳房疾病的恢复帮助很大,同时脾㊁肾二脏的生理病理相互影响,健脾同时需益肾㊂ 调”即通过养血活血来调理冲任,使阴阳平衡,气血调和㊂现在女性各方面压力较大,极易导致乳房疼痛,加上休息较晚,暗耗阴血,易出现乳腺结节㊂治以调和阴阳气血,常用鸡血藤㊁首乌藤等藤类药沟通内外,调理气血阴阳平衡㊂鸡血藤能够养血㊁行血,针对患者失眠,首乌藤有引阳入阴的作用,达到阴平阳秘的效果㊂临床对于乳腺结节㊁肉牙肿性乳腺炎,多选用藤类药治疗,效果良好㊂乳腺结节的外治法中,中药湿热敷对局部无红肿者常能起到良好的治疗效果㊂耳穴压丸㊁穴位贴敷等也能帮助结节的消散㊂‘素问㊃上古天真论篇“所论 法于阴阳,和于术数㊂食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”,提示乳腺结节患者日常生活中需保持良好的生活方式,达到阴阳和谐平衡的状态㊂患者平时应注意少吃雌激素含量高的㊁油炸的㊁辛辣的食物,避免熬夜㊁劳累㊂成秀梅教授:治疗乳腺结节时,亦应重视随月经周期用药,肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性乳房周期性变化的调节中心,临床治疗乳房疾病时常将月经病的治疗思路应用到其中,主要是在常规辨证的基础上,根据月经不同阶段的生理特点选择加大理气㊁温经㊁活血药物以调理冲任㊂月经后期血海空虚,主要加以滋肾㊁养血药物来调理㊂经间期阳气萌动,治以滋肾助阳,在滋肾阴的基础上加入仙茅㊁淫羊藿等助阳的药物㊂经前期除温补肾阳外,适当增加香附㊁青皮等疏肝理气㊁活血调经的药物㊂这样的治疗方法符合女性的生殖周期规律㊂同时,也要重视温阳药的应用㊂通过温阳㊁调补气血使结节温化,临床常用阳和汤,其中含肉桂㊁麻黄㊁炮姜等温散的药物,温补肾阳本身就是在调冲任㊂上海中医药大学龙华医院陆德铭教授治疗乳腺疾病时强调以温和为贵,慎用寒凉,常用仙茅㊁淫羊藿㊁锁阳㊁肉苁蓉温补助阳㊁调补冲任㊂对于阴虚的患者,治疗时也常选择温而不热㊁滋润而不燥的温阳药配合养阴药,充分体现治疗乳腺疾病时重视温法的理念㊂庞博主任医师:临床曾用中药治疗1例患双乳肿块的患者,青年女性,主要表现为经前乳房胀痛,否认乳腺癌家族史,曾行左乳纤维瘤手术,未触及腋下及锁骨上异常淋巴结,舌淡红,苔薄白,脉平㊂乳癖㊁乳核多从气郁论治,柴胡疏肝散㊁逍遥散为常规方药,然本案为青年女性,情志平缓,乳核复发,无气郁体质,所以从正虚伏阳立论,药用天花粉㊁瓜蒌皮消痈㊁宽胸;芦根㊁石斛㊁蒲公英㊁牛蒡子㊁橘核㊁荔枝核㊁菖蒲㊁郁金㊁夏枯草㊁浙贝母,可清热㊁行气㊁活血㊁化痰㊁软坚散结㊂当归㊁赤芍配伍出自‘医方类聚“引‘吴氏集验方“,专治乳痈,针对营气不从,其中亦有四逆散增强扶正调冲之意㊂对于乳痈的治疗,瓜蒌牛蒡汤为代表处方,以清热软坚理气的治疗思路为主导㊂乳腺其部位在胸中,临床常以施今墨学派常用药如薤白㊁枳壳㊁桔梗㊁杏仁㊁桃仁等气血并治㊁升降同调,舒畅胸腹之气机㊂对于乳房胀痛,常加通络散结的药物,如蒲公英㊁丝瓜络等㊂临床曾用单纯中药治疗1例双乳肿块伴导管扩张的患者,中年女性,主要表现为少量乳头溢液,呈淡黄色浆液性,其余无特殊不适,否认乳腺癌家族史,未触及异常淋巴结,舌。
容易被误诊的体表肿块——浅谈结节性筋膜炎
黄文斌
【期刊名称】《家庭医学：上半月》
【年(卷),期】2005(000)015
【摘要】今年20岁的大学生王铭，前不久在打完篮球洗澡时，无意中发现自己的左胳膊上长一小肿块，有点疼痛。
当时他并不在意，以为是什么蚊虫叮咬的。
第二天包块明显增大，摸上去比较硬，他赶紧到当地的家医院去检查，医生建议他手术切除并作病理检查。
病理报告无情地给他当头一棒：恶性纤维组织细胞瘤。
【总页数】1页(P23)
【作者】黄文斌
【作者单位】南京军区总医院，江苏南京210002
【正文语种】中文
【中图分类】R686.3
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淋巴结核症状各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢淋巴结核的症状淋巴结核的症状淋巴结核，原发性淋巴结核的症状分枝结核杆菌感染时，感染可从肺部的感染部位扩展到肺门淋巴结，若接种物不是太大，则其他淋巴结一般不被累及。
但若感染未被控制，则上纵隔部的其他淋巴结可能受累。
如果细菌到达胸导管，则可发生全身性扩散。
从锁骨上区可累及颈前链的淋巴结，被接种后可成为日后结核性淋巴结炎的根源。
大多数感染的淋巴结可愈合，但结核杆菌可处于静息状态存活数年甚至数十年，并可再繁殖而产生活动性结核病。
什么是淋巴结核淋巴结核，中医称之为瘰疬，是体现于肌表的毒块组织，是由肝肺两方面的痰毒热毒凝聚所成。
西医则指，人体内有专事于清毒杀毒从而保护血管,组织的淋巴系统，遭遇来自体内外无法清除杀灭的毒菌，凝聚和集结于肌表组织形成的毒瘤。
淋巴结核的症状颈侧部淋巴结肿大，结节状，无痛。
多见于儿童和青年。
初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，活动度差。
肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。
分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康。
可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。
有些患者可有肺部等结核病史或病变。
取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果。
病理活检可明确诊断。
淋巴结核的治疗外敷膏药治疗，中药消疬贴是传统的中药黑膏药，药效可以在贴在患处的时候能够直达病处，药力能够第一时间发挥，传统黑膏药徐清宣消疬贴由鳖甲、黄芪、当归、五味子、乳香、没药等多味中药材精细配伍，其效专力宏，渗透腠理，直达病灶，对难缠的淋巴结核症状有奇效。
温馨提示：1、保持身体清洁，勤换衣物，流脓患者衣物应分开洗涤，并常消毒或在阳光底下晒干。
2、适当增加营养，多吃富含维生素类的新鲜果蔬，忌食海产品及辛辣刺激性食物。
3、保持乐观开朗的心情及平和的心态，避免精神高度紧张及神经刺激。
4、保持身体健康，适当锻炼，增强体质，注重劳逸结合。
黄勇、南边联袂点评——胸腺区肿块NO.1经历了、努力了，为之而奋斗了，就是成功者。
加油！1.患者男，67岁。
患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，无明显有效缓解方式，无放射痛，无胸闷、气促，无呼吸困难，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无咯血，无发热。
2.横断面大小约37mm*33mm。
病例提供者长沙市中医院放射科陈婷婷老师远方：今晚（12-19）八点，本群照常病例讨论，由鱼汀老师主持致远：有膨胀性生长，还是猜胸腺瘤鱼儿游泳去：老规矩，分析征象，然后鉴别诊断sun dt：定位胸腺区肿块，持续强化了。
胸腺瘤，肉芽肿性炎一切∮随缘：前纵隔处可见一类圆形肿块，形态规则，边缘清楚，位置居中，增强后可见渐近性强化，未见明显出血坏死，密度较实，考虑1.胸腺瘤2，淋巴瘤(位置居中，符合淋巴瘤生长特点)3，神经源性肿瘤4，血管源性肿瘤宇宙星空：常规支持胸腺瘤。
延迟不均强化，边界不整、尚清晰，偏恶性小鱼：前纵隔边缘浅分叶，不均匀强化，未见明显分隔，考虑胸腺瘤，纵隔未见淋巴结肿大李婷婷：定位胸腺，脂肪间隙模糊，强化幅度不高，侵袭性胸腺瘤？鉴别淋巴瘤南边：目前大家都考虑胸腺瘤其次：淋巴瘤、神经源性肿瘤待排食客：前纵隔类圆形肿块，边缘清,可见强化，考虑胸腺瘤崔刚：年龄较大，轻度强化，规则，胸腺区占位，首先考虑胸腺瘤错过：前纵隔病灶，增强延迟强化，有脂肪密度，胸腺瘤宇宙星空：右肺及纵膈可见结节影，全红：有侵袭性有更小结节王兆宇：位于前上纵隔，胸腺区，考虑胸腺肿瘤。
外有分叶，内有分隔，倾向侵袭性胸腺瘤或鳞癌。
肿块比较整体，虽然没有钙化，有胸膜播散灶，考虑B3胸腺瘤。
小桥流水：前上纵隔不规则软组织肿块影，首先考虑胸腺瘤。
弯弓射大雕：前纵隔类圆形占位，边缘不规整，延迟强化，胸腺瘤考虑方威：前纵隔胸腺区，边缘浅分叶，不均匀强化，纵隔未见淋巴结肿大，考虑胸腺瘤南边：我们先捋一捋征象定位前纵隔没问题吧鱼儿游泳去：定位应该没问题在路上：定位胸腺区，有分叶，中度强化考虑胸腺瘤南边：请问为啥就不考虑胸膜来源的？依据是啥？如果我说从右侧胸膜来源的，大家如何鉴别开？有依据吗？脂肪推压方向不支持。
胸膜来源的话，胸膜和前纵隔脂肪应该偏一侧向外膨隆。
壁层胸膜来源的肿瘤考虑属于间叶来源，边界清楚圆钝南边：那位老师说说为啥就不是胸膜来源的？如果我就考虑胸膜来源的，各位如何反驳？王兆宇：单纯壁层胸膜的病变很少见弯弓射大雕：压迹受压明显南边：就是说胸膜受压明显？是孤立性纤维瘤也有壁层的宇宙星空：虽然与右侧胸膜相贴，相邻胸膜未见增厚雪上一枝蒿：与胸膜的角度成锐角吧致远：胸腺也可以压过去张晴：跨越前纵隔向两侧生长，说明来自前纵隔请问这是啥王兆宇：像是残留增生的胸腺组织南边：考虑两个方向1.定位前纵膈依据？2.残留的胸腺组织，如果是胸膜来源，该怎么推移？远方：潘老师说是壁层胸膜来源的话，生长可以是往肺野推移及前纵隔的脂肪间隙受推移，膨隆表现，但是，如果恶性的话，就脂肪间隙模糊了！这个与本身纵隔来源的病变如何鉴别？宇宙星空：残留增生的胸腺组织向左侧推移南边：1.如果是胸膜来源，应该单纯向左侧推移。
2.如果胸膜来源，外周不应该这样干净。
所以考虑纵膈来源，胸膜来源可能性很小3.大家都考虑胸腺瘤。
如何与淋巴瘤？神经原性肿瘤鉴别？南边：我们先定在前纵膈、然后定在胸腺来源的与神经、淋巴瘤如何鉴别因为年龄，我们直接不考虑生殖强化偏弱，但是有张力，按理不支持胸腺囊肿，除非囊肿合并感染王兆宇：胸腺区淋巴瘤三种:儿童青少年的前驱T淋巴瘤青年女性常见的结节硬化型霍奇金淋巴瘤中老年人的纵隔大B淋巴瘤崔刚：局限在前纵隔，胸膜结节，内乳淋巴结不大，没有明确包绕相邻血管，淋巴瘤不支持。
南边：我再问一下：这个淋巴结、胸膜局灶性增厚有没有意义？注:关于内乳淋巴结增大，则倾向于淋巴瘤。
但是内乳淋巴结不大，则不代表可以排除淋巴瘤。
考虑两个问题1.此淋巴结有无价值。
2.胸膜上算不算结节，还是局灶增厚。
淋巴瘤很少累及胸膜结节，胸腺瘤容易累及胸膜结节不同意淋巴瘤的依据？在路上：淋巴瘤会更软一些，分叶少见，强化不太符合淋巴瘤南边:刚才王老师提出了这个年龄段：弥漫大B弥漫大B边缘可以比较光滑如何鉴别？小鱼:大B坏死多，边界清晰快乐驰骋：纵隔内血管周围间隙比较干净南边：坏死一般一半一半远方：弥漫大B常常体积比较大，坏死容易出现，常可见包埋血管，伴有胸腔积液常见，也常可见侵犯胸膜及肺。
这些在这个病例中都没有崔刚:淋巴瘤一般前中纵隔同时受累南边:目前大家不支持淋巴瘤的依据：1、胸膜有结节2、病灶无坏死3、强化低4、无包埋血管5、无内乳淋巴结大王兆宇:大家尽量把纵隔原发大B细胞淋巴瘤，当作一个独立疾病。
2016年WHO把它独立出来，不再与弥漫大B混起来。
远方:倒是结节硬化型淋巴瘤体积较小，但是常见为多发结节堆积或融合成一个大结节，分叶明显的。
再加之纵隔未见其他明显淋巴结肿大崔刚:淋巴瘤可以轻中度强化，我觉得强化程度不是鉴别点。
南边:比较有把握的依据：胸膜结节；纵隔淋巴结小；无血管包埋远方:问:这个病灶边界清楚吗？定位纵隔，定性如何？宇宙星空:上部不清楚，支持恶性王兆宇:边界不太清楚，侵袭包膜或缺乏包膜南边:大家都觉得边界不清，附近脂肪间隙密度增高，附近有淋巴结，胸膜有结节，病灶有强化，支持恶性，侵袭性胸腺瘤可能；其次胸腺癌患者于3月前劳作后出现前胸部胀痛不适，呈持续性疼痛，也提示有侵犯可能弯弓射大雕:边缘模糊，具有一定侵袭性王兆宇:胸腺癌通常边界还要模糊或不规则。
远方:目前:定位纵隔，关于定位大家爬楼再看看潘老师分析定性:恶性，侵袭性胸腺瘤，其次胸腺癌。
淋巴瘤不支持鱼儿游泳去:结果：探查肿块位于前纵膈，约4.0*3.0cm大小，质硬，瘤体无明显包膜，活动度差，与心包粘连紧密，与主动脉弓边界欠清，肺门及纵膈未见明显肿大淋巴结，拟行纵膈肿瘤切除术，适当延长主操作孔，避开膈神经电钩仔细分离瘤体胸膜组织，见肿瘤与心包紧密，无法分离，遂打开心包，心包内未见明显肿瘤组织，沿肿瘤超声下切开心包，游离胸腺下极，超声刀游离胸腺上极，予以Home-lock上极止血，完整切除瘤体及胸腺组织。
病理：（前纵膈）分化差的恶性肿瘤，结合临床及免疫组化标记，可考虑胸腺源性低分化鳞状细胞癌。
肿块5*5*3.5cm。
免疫组化结果：CKpan（+），Vimentin（-），EMA（+），CD5（灶+），CD117（+），CgA（-），Syn（+），CD99（-），CD20（-），CD1α（-），CD3（-），TdT（-），CK20（-），CK7（-），P63（+），CK5/6（+），P53（+），Ki-67（+15%），CD31（-），CD34（-），SMA（-），Myogenin （-），WT-1（+），S100（-），HMB45（-），Melan A（-），ALK（+/-），PLAP（-），D2-40（-），CR（-），P40（+），CD30（-），SALL4（-），Inhibin-α（-），BcL-2（+），AFP （+/-），Desmin（-），CD56（-），NSE（+），Dog-1（+），CK(H)（+），CK(L)（+）。
南边:大方向还是对的：胸腺来源，恶性；淋巴结还是有价值；侵袭性胸腺瘤好像不会淋巴结肿大宇宙星空：胸腺鳞癌有特点吗王兆宇：CD117阳性，大多是胸腺鳞癌远方：黄勇老师讲过，胸腺瘤很少伴有淋巴结转移，一旦出现就要考虑胸腺癌或淋巴瘤南边：要点总结1.定位，为何是纵隔，而不是胸膜，首先病变主体位于纵隔中央，其次周围的脂肪或残余的胸腺组织夹在病灶与胸膜之间，如果病灶旁有侵袭性，胸膜应该会增厚明显，所以定位前纵隔。
2.病变是淋巴瘤还是胸膜胸腺来源，为什么不是淋巴瘤？第一胸膜结节，淋巴瘤少见或罕见；第二肿块类圆形，对周围血管没有包绕，没有侵袭，中后纵隔未见肿大淋巴结，孤立的肿块位于前纵隔，淋巴瘤可能性低；第三肿块旁可见一淋巴结影，胸腺癌可以有淋巴结肿大；胸膜结节不考虑淋巴瘤；内乳淋巴结肿大有无不应该作为淋巴瘤诊断的参考依据；包绕血管是指淋巴瘤围绕血管生长，一般不侵犯血管。
3.侵袭性，肿块周围脂肪间隙不清楚，纵隔有淋巴结，对诊断胸腺癌还是有帮助的。
黄老师点评：看到前纵隔肿瘤，我们首先需要鉴别是肿瘤的分类，即：胸腺瘤和胸腺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤还要区分是精原细胞瘤还是非精原细胞肿瘤。
因为这几大类肿瘤的治疗原则是不同的，胸腺瘤和癌原则以手术为主，淋巴瘤肯定是以化疗、放疗为主，而精原细胞瘤以化疗为主，非精原细胞瘤大多以手术治疗为主。
对于这个病例，鉴别主要在淋巴瘤和胸腺瘤之间进行。
对于胸腺瘤和淋巴瘤的鉴别，大体归纳如下：1.年龄在30岁以下的淋巴瘤常见。
2.实验室检查乳酸脱氢酶显著升高者提示淋巴瘤。
3.体积巨大者提示淋巴瘤。
4.内乳淋巴结的显著增大是淋巴瘤特征性表现，一般出现高度提示淋巴瘤，部分胸腺癌可以有内乳区轻度增大的淋巴结。
5.胸腺瘤淋巴结转移罕见，当然，胸腺癌可以。
6.肿瘤内出现钙化高度提示为胸腺瘤或癌。
7.坏死：胸腺瘤或癌的坏死边界不清，淋巴瘤的坏死边界清晰。
8.一旦出现胸膜转移，如果胸膜转移位于叶间裂或纵隔胸膜，高度提示为胸腺瘤或癌。
而且，如果胸膜转移不伴有积液的话，几乎可以锁定胸腺瘤或癌的诊断（山东肿瘤医院数据：淋巴瘤的胸膜转移20/21伴有积液）。
显然这个病例诊断为胸腺瘤或癌是没有问题的。
一旦诊断为胸腺肿瘤之后，判断肿瘤的侵犯范围或侵袭性则成为最重要的事情。
我个人认为，区分胸腺肿瘤为A型、AB、B1、B2、B3和胸腺癌，价值并不是很大。
最为重要的是判断肿瘤的侵犯和转移范围，为临床采取合适的治疗方法提供我们影像学上的依据。
这个病例，胸膜和前纵隔的小结节可以确诊为胸膜转移和前纵隔的淋巴结转移，原因在于这两个结节的强化程度和原发灶非常相似。
而不伴有积液的胸膜转移这一条就可以将淋巴瘤的诊断排除在外。
肿瘤的形态不规则，前纵隔淋巴结增大，胸膜转移，而且一定要注意病变与心包的关系，非常密切，长轴相贴且呈钝角，这些均提示心包受侵。
以上征象均可定义到侵袭性胸腺瘤或癌。
可能前纵隔的增大淋巴结提示胸腺癌的可能大，但在实际工作中，一般我会定义到侵及心包，胸膜转移，考虑为侵袭性胸腺瘤或癌即可，不再做进一步的区分，因为进一步的区分对临床无益。
注意，胸膜转移不要漏掉，否则有可能造成外科手术的遗漏。
总之一句话，影像必须彻彻底底的服务于临床，而不是我们影像以上猜所谓的病理结果的闭门造车。
