胸腺瘤的精准影像诊断（上）—黄勇老师篇胸腺瘤在30岁以前诊断必须慎重，在这里需要强调一点，绝大多数胸腺瘤在标本上都可见分隔。
这是好多人所忽略的，只不过随着侵袭性的增强，分隔会逐渐不显著。
这一例病理标本的箭头是纤维分隔，在MRI可见，但在CT上不可见。
这是欧洲放射学的一篇文献上的图，在临床上，一般将A、AB、B1作为低危胸腺瘤，B2及以上作为高危胸腺瘤。
可以看到，胸腺瘤还是低危的常见。
其中，AB型和B2型是最常见的，这个概念要有。
A 型和B1型最少见。
下面将一下胸腺瘤总体的影像表现：对于我的66例胸腺瘤，大多数是偏侧生长的。
而大小也常常为大家所忽略，一般胸腺瘤不会很大，一般在10cm一下多见，15cm以上罕见，要首先考虑为淋巴瘤。
除外被膜的钙化，钙化几乎不见于A型。
需要强调的是，胸腺瘤一般为轻到中度强化，但少数为富血供。
有的甚至可类似巨大淋巴结增生症，对于这一点必须知道。
好多文献都提到，一旦出现血行转移，淋巴结转移，神经麻痹，胸腺瘤罕见。
下面讲几个小问题：在这里需要强调是心包旁是胸腺瘤除了典型的胸腺区，最常见的部位。
颈根部罕见，我只见过1例。
如上图，其实也是胸腺瘤的较常见部位，在这个位置，胸腺瘤较别的肿瘤更常见。
这样的胸腺瘤，敢诊断吗？其实还是常见部位。
这个是肺癌伴发胸腺瘤的，都切掉了。
通过上述3个图，大家可以看到，心包旁的胸腺瘤不少见。
但更常见的是自胸腺区向下达心包旁。
这个是颈根部的，有这个概念就行。
这是和胸腺的胚胎发育有关，自颈部随着发育逐渐下降。
对于这种完全偏侧生长的胸腺瘤一定要有概念，有时可以误诊为胸膜的肿瘤。
在胸腺瘤中并不适太少。
我的数据是A型/AB型不见胸腔积液，但我荟萃文献分析，AB型是可以的。
A型看来是不会有积液的。
我看过文献上的图，AB型出现积液的，肿瘤体积都是巨大，估计和压迫淋巴回流受阻有关。
积液总体上还是常见于B2和B3。
和胸膜转移一样，后者几乎只见于B2和B3。
我的9例A型，实质内无1例钙化，但被膜可以。
需要注意的多发的泥沙样钙化和微钙化，在B2和B3型最常见。
有文献也说，侵袭性胸腺瘤更容易见到多发钙化，看来和我的数据一致。
但不绝对。
这是一个被膜钙化，胸腺瘤常见，但这个有点过了[呲牙]。
整个环绕一层，这种必须和畸胎瘤进行鉴别。
成熟性畸胎瘤几乎是不强化的，但胸腺瘤肯定是要强化的，这是没有任何疑问的。
在丁香园讲课的时候，有人对我的A型胸腺瘤不出现肌无力质疑，于是我查了文献。
我的9例A型，无1例肌无力。
但不等于没有。
WHO的第三版还认为胸腺癌与肌无力无关，第4版就改了，小于5%。
但毫无疑问，肌无力肯定常见于B型。
因为上面的是几千例的大数据。
有意思的是A型的纤维分隔，显著不如AB型显著。
我的9例，8例没有任何分叶，圆球，我也很吃惊。
再一个就是A 型胸腺瘤不会很大，体积巨大的不要考虑A型，但AB型可以。
A型到B2型，PET的摄取一般都不会很高，这也可以用于鉴别。
这是WHO第3、4版的A型大体标本。
这是WHO第3、4版的A型大体标本。
主要看里面的纤维分隔，可见，但不是很多，一会看AB型的就了解了。
大于30岁，偏侧，没有分叶，密度基本均匀，没有钙化，要考虑为A型。
这也是一个典型的A型，体积不大，无分叶，周围脂肪间隙清晰，钙化只在被膜。
这个颈根部的可见分隔，前面看过了。
其实这一个，从影像上更符合B型，如果再有实质内的钙化。
有分叶。
分隔显著，在A型可以，但并不常见。
这个一家医院穿刺，另一家医院手术病理，都是A型，说明病理没有疑问。
其实，对每一个胸腺瘤准确的判断其为A型/AB型等，在好多病例是不可能的，我觉得意义也不是很大。
关键是侵袭性的判断。
AB型最大的特点是标本呈显著的结节状，纤维分隔相当显著。
这是WHO标准丛书的第三版和第四版的AB型大体标本。
不太圆，有浅分叶。
但毫无疑问，分隔都太显著了。
分隔到AB型达到顶峰，之后开始下降。
AB型的分叶开始出现，但一般比较浅，不像B2、B3那样深。
这是我的数据。
AB型实质内开始可见钙化。
对于分隔，我也很吃惊，但数据就是这样，AB型的比例实在太高了。
AB型及以前不会发生大范围的囊变，我的经验。
纤维分隔很显著。
关键是实质内的钙化除外了A型，何况还有浅浅的分叶和显著的分隔。
这个分隔也非常明显，这样的分隔在A型可以，但少见。
这个分隔显著，但是完全偏侧生长。
位置和胸膜肿瘤不易区分，但还是分隔出卖了它，不仅是胸腺瘤，还提示AB型。
这就是分隔的价值。
多发的钙化，浅分叶提示不是A型，但分隔不显著，说疑似分隔可以，说没有也行。
但这样的病例在病例及MRI肯定是可见分隔的。
下面到B1型了。
以前一直是我很困惑的一个类型。
从B1型开始，肌无力症状显著升高，接近一半了。
病理上也是可见分隔的，其实B3型病理上也见分隔，但侵袭性高了，好多破坏掉了。
病理上也是可见分隔的，下图有点呈多边形的，就是分隔，这个有囊变，随侵袭性的升高，囊变开始增多。
看这一例B1型，病理上可见分隔，低倍镜也见到了，看箭头。
但影像上看不到。
我的样本不大，只有7例，但无一例有胸膜结节，说明胸膜结节还是几乎只见于B2型以上。
B1型的分隔就很少见了这例的分隔显著，但不如AB型广泛。
这个病例有点意思，我们诊断为胸腺瘤，但对多发的纵隔淋巴结肿大百思不得其解。
因为胸腺瘤罕见淋巴结转移。
结果术后病理为淋巴结核。
说明胸腺瘤的淋巴结转移罕见。
而且术前诊断的好多淋巴结转移，术后证实是胸膜或心包的转移，这一点要注意。
一定要记住，胸腺瘤淋巴结转移罕见，一旦出现，要考虑胸腺癌或淋巴瘤，常规。
这一例看过了，仿佛不典型B1型。
分析一下：实质内钙化，边缘分叶，可除外A型。
分叶和钙化符合AB。
但AB的分隔更常见。
注意少量积液了，绝大多数为B型。
没有出现B2典型的胸膜结节。
所以估计还是B1型可能大。
但影像不是万能的，这一个，我觉得和A型就不是太好分，但好在A型和B1同为低危性胸腺瘤，对治疗影响不大。
没必要非要诊断到具体的类型，而且有时也很难。
要记住，遮掩大范围的囊变在A型和AB型是罕见的，或者说是几乎不可能。
B2和AB是最常见的类型。
肌无力发生率很高。
病理上可见分隔，但影像上很少见到。
看病理图，形状很不规则，边界欠清晰，边缘部分见分隔，中心没有分隔。
吃惊吧，在CT上我没看到一例纤维分隔。
积液的出现显著增多。
从B2开始，可以出现胸膜种植，虽然病理上可以侵犯心包，但在影像上心包内看不到明确的软组织密度影。
很重要。
实质内钙化，提示AB以上。
大范围囊变，提示B型。
积液，提示可能为B2，虽然没有胸膜的转移结节。
还是有规律。
与心包的关系，也提示B2。
这一个就不用讲了，胸膜结节，肯定提示至少B2。
叶间胸膜的转移，是不是很经典？除了间皮瘤，很少有这样大的胸膜转移结节。
胸膜结节，胸腔积液，均指向B2。
这一例有些困难，小于30岁，本来罕见，中心生长，也少见。
大于15cm，也少见。
但胸膜上较大的转移，还是出卖了他。
这一例是女性，成年女性几乎不长恶性生殖细胞肿瘤。
这一点必须记住。
除了胸膜种植性转移，这种沿胸膜的向下蔓延仿佛更为常见，表现为与肿瘤相连的，但向下延伸范围较长，提示不是原发肿瘤的一部分。
这种表现也提示B2。
边缘清晰的B3几乎是见不到的。
病理上也可见分隔，但CT上就不要想了。
注意，B3可以远处转移了，但极为罕见。
我干了20多年，只在2016年遇到1例，一旦出现肺转移等血行转移，要考虑胸腺癌。
显著不规则，且侵犯了周围结构。
边缘但还是能看到纤维分隔，中心就没有了。
我的唯一转移的是肺。
一般胸腺瘤罕见侵犯纵隔内大血管，66例中只有1例。
一旦侵及大血管，胸骨等，考虑胸腺癌几乎没有失误。
在胸腺癌中还会给大家讲。
注意，B3和胸腺癌的PET会高摄取的很高，但B2及以前就罕见，这也是鉴别的点。
这一例在多见医院未能确诊，我看了，说B3。
首先除了胸腺瘤，很少出现胸膜这样大且均匀的转移瘤，还没有胸水。
注意箭头的心包上隐窝内的软组织密度影，这在B2是不能出现的。
所以，胸腺区的病变虽然很小，但综合考虑，诊断是没有问题的。
显著偏侧生长，不罕见。
微钙化，提示B2和B3可能大，但不绝对。
积液提示B2及以上。
关键是心包内均匀的软组织密度影，好像遮掩的表现在B3型胸腺瘤和心包内的淋巴瘤可以见到。
这是那唯一的一例的肺转移的胸腺瘤。
仔细看，还是能看到主动脉前方的弧形心包受侵。
但出现肺转移了，很容易误诊为胸腺癌。
